Management-Education-Informatics for Health

Türk Hastanelerine Özgü Bir Kalite Modeli Oluşturulabilir mi?^*

Uzm Psk. Yeşim TÜRKÖZ
Bayındır Sağlık Sistemleri – Kalite Sorumlusu^**

Giriş

Son yıllarda “sağlık hizmetinde kalite” kavramının, dünyada olduğu gibi ülkemizde de daha sık telaffuz edilmeye başlaması ve bu doğrultuda, sağlık kuruluşlarının (özellikle hastanelerin) kaliteyi belgeleme yolundaki çaba ve girişimleri, sektörün kaliteyi tanımlama ve kanıtlama gereksiniminin belirgin bir dışavurumudur.

Bu gereksinim çoğunlukla, yaygın olarak tercih edilen ISO 9001 ya da 9002 belgelerinde karşılık bulmaktadır. Bununla birlikte, EFQM Mükemmellik Modeli ile JCAHO Akreditasyon Standardları da hastane yöneticilerinin spektrumunda yavaş yavaş kendilerine yer açmaya başlamaktadırlar.

Bu makalenin amacı, her üç modelin de kısa bir tanıtımını yaparak, hastaneler için uygunluk ve yeterliliklerini tartışmaya açmak ve birbirlerini tamamlayıcı yönlerini ön plana çıkartmaktır.

EFQM Mükemmellik Modeli, ISO 9000 Kalite Sistemleri ve JCAHO Akreditasyon Standardları

EFQM Mükemmellik Modeli: Bu Model, 1988 yılında kurulan EFQM (European Foundation for Quality Management) tarafından, bir özdeğerlendirme ve ödüllendirme aracı olarak geliştirilmiştir. Dokuz kriterden oluşan model, toplam kalite yönetimini uygulamaya çalışan kuruluşlar için bir rehber niteliği taşımakta ve aynı zamanda bir yarışma platformu oluşturmaktadır. EFQM, 1992 yılından bu yana düzenlediği "Avrupa Kalite Ödülü" yarışmasında, modeli başarıyla uygulayan kuruluşları ödüllendirmektedir. Ülkemizde de TÜSİAD - KalDer tarafından uyarlanan model çerçevesinde, 1993 yılından itibaren her yıl "Ulusal Kalite Ödülü" yarışması düzenlenmektedir. Yarışmaya katılan kuruluşlara, değerlendirme sonucunda, son derece detaylı ve yönlendirici bir geribildirim verilmektedir. Geliştirilen model herhangi bir sektör spesifikasyonu içermemesine karşın, ödüle başvuran ve ödül kazanan kuruluşların niteliği, bu modelin yaygın olarak üretim sektörü tarafından tercih edildiğini ve başarıyla uygulandığını göstermektedir (http://www.efqm.org).

ISO 9000 Kalite Sistemleri: ISO 9000 Kalite Güvence Sistemi (KGS) standardları, 1947 yılında kurulmuş olan International Organization for Standardization tarafından, ilk olarak 1987 yılında yayınlanmıştır. Üretim sektörü için geliştirilen; İngiliz standardları BS-5750 ve Avrupa standardları EN-29000 ile önemli benzerlikler gösteren ISO 9000 standardları, kabul edilmesinin ardından Avrupa Birliği ülkelerinde hızla yayılmıştır. Endüstri sektörü için geliştirilmiş olan ISO 9000 standardları, başlangıçta hizmet, hele de sağlık sektörü için uygulanabilir görünmemekteydi. Ancak kaliteyi güvence altına alan sistemlere duyulan ihtiyaç, ISO 9000'in hastaneler için de yorumlanarak uyarlanması çabalarını doğurmuştur. Bugün dünyada, ISO 9000 KGS serisindeki belgelerden birine sahip olan 1000-1500 arası sağlık kuruluşu olduğu tahmin edilmektedir. (http://www.iso.ch), (http://www.sgsgroup.com).

Bir kalite güvence sistemi olarak sunduğu pek çok avantaja karşın, ISO 9000’in 1994 yılında yayınlanan modelinde, standardlar hizmet sektörüne yönelik olarak oluşturulmadığından, hizmet üretim ve sunum süreçlerinin tamamını kapsamamaktadır. Ayrıca standardlar, tıbbi sonuçların kalitesini doğrudan kontrol etmek için yeterli değildir. Bunun yanıda, ISO 9000 sistemi tıbbi süreçleri içermediği için doktorlar tarafından da tam olarak benimsenmemektedir. Daha da ötesi, sistem, düzeltici ve önleyici faaliyetleri zorunlu kıldığı ancak sürekli iyileştirmeyi zorunlu kılmadığı için standardlara bir kez tam uygunluk sağlamak, belgenin devamı için yeterli sayılmaktadır.

Karşılaşılan bu dezavantajlar, avantajların etkisini azalttığından, bunları kompanse edecek yeni bir sisteme ihtiyaç duyulduğu bir gerçektir.

International Organization for Standardization, 1994 yılında yayınlamış olduğu ISO 9000 standardlarının, EFQM Mükemmellik Modeli'ne uygun olarak yenilenmesine karar vermiş; 2000 yılını hedefleyerek revizyon çalışmalarına başlamıştır. Bu çalışmalar sonucunda, standardların toplam kalite ve iş mükemmelliği gereklerini içerecek şekilde geliştirilmesi sağlanmış ve ek yükümlülükler getirilmiştir. Ortaya çıkan yeni modele, "ISO 9001:2000 Kalite Yönetim Sistemleri" adı verilmiştir. Revize edilen standardların getirdiği yenilikler arasında, hizmet sektörünün de kapsanması, müşteri gereksinimlerinin belirlenmesi ve karşılanmasının bir zorunluluk haline getirilmesi, ölçüm, analiz ve sürekli iyileştirme fonksiyonlarının, hem kalite sistemi hem de süreç ve hizmet performansını içine alacak şekilde ana maddelerden birini oluşturacak derecede önem kazanması gibi farklılıklar sayılabilir. ISO 9001:2000 standardının 2000 yılının sonunda yayınlanması beklenmektedir.

Akreditasyon Standardları: Hastanelere yönelik ilk standardlar, hasta bakımı kalite ve güvenliğinin izlenmesi ve denetlenmesi amacıyla, 1913 yılında American College of Surgeons (ACS) tarafından ABD’de geliştirilmiştir. ACS, standardlar doğrultusundaki denetimlerini 1950’li yıllara kadar sürdürmüştür. Ancak hastane denetim taleplerindeki artış sonucunda, 1951 yılında, American College of Surgeons, American Hospital Association ve American Medical Association birleşerek, Joint Commission on Accreditation of Hospitals (JCAHO) isimli kuruluşu oluşturmuşlardır.

Akreditasyon uygulamaları kapsamında 1960’lı yıllarda, yaşam güvenliği ve tıbbi kadro standardları, 1970’li yıllarda tanı ve prosedürler ile ilgili standardlar, 1980’li yıllarda ise maliyet kontrolüne odaklı standardlar geliştirilmiş ve uygulanmıştır. JCAHO, 1987 yılında, sağlık hizmetinde kalitenin sürekli iyileştirilmesine odaklanan akreditasyon uygulama sürecini başlatmıştır.

Akreditasyon hizmetini sağlık sektöründe daha geniş bir alana yayabilmek amacı ile 1989 yılında JCAHO’nun açılımı, Joint Commission on Accreditation of Health Care Organizations olarak değiştirilmiştir. Birleşik Komisyon olarak da anılan bu kuruluşun misyonu, hastanelerde ya da sağlık bakımı verilen diğer kuruluşlarda, hizmet kalitesi ve standardlarının oluşturulması, izlenmesi ve denetlenmesi yönünde sistematik bir yaklaşımın geliştirilmesi olarak belirlenmiştir. Birleşik Komisyon, 1990’lı yıllardan itibaren performans odaklı standardlara ağırlık vermektedir.

ABD’deki yaklaşık 6,800 hastanenin %80’inin akreditasyonunu üstlenmiş olan Birleşik Komisyon, ABD dışındaki ülkelere de açılmış ve uluslararası akreditasyon için “Joint Comission International” (JCI) isimli alt kuruluşunu oluşturmuştur. Bu kuruluşun bir alt kolu olan Joint Comission International Accreditation, uluslararası standardların geliştirilmesi ve akreditasyon için çalışırken, bir diğer alt kolu olan Joint Comission Worldwide Consulting ise uluslararası düzeyde (hükümetlere, hastanelere ve diğer sağlık kuruluşlarına) eğitim / danışmanlık hizmeti vermektedir (http://www.jcaho.org).

Aşağıda yer alan matriks, JCI’in hastaneler için yayınlayacağı en son uluslararası standardlar ile EFQM ve ISO 9001:2000 modellerinin kapsam yönünden ve hastaneler açısından karşılaştırmalı olarak değerlendirilmesi için tarafımızdan hazırlanmıştır. Bir yorum çalışmasını yansıtan bu tabloda, gündemdeki üç model, geliştirdikleri en temel ölçütler ile kıyaslanmaktadır. 

Model Karşılaştırma Matriksi

Her üç model de güçlü yanları ile kendini gösterirken temel özelliklerde birbirlerinden ayrılmaktadır. Akreditasyon modeli, hastaneler için geliştirilmiş olduğundan, standardlar, yapı süreç ve sonuç boyutlarında bir hastane için önemli ve öncelikli olan tüm ayrıntıları kapsamaktadır. Standardların zorunlu kıldığı maddeler, hastanenin primer sorumluluklarına odaklanmıştır. Bunun dışında kalan alanlar ise yönetimin öncelikleri arasında yer alıyor ise önem kazanmaktadır. Bu nedenle, akreditasyon modeli, idari fonksiyonlar ile çalışanların memnuniyetine yönelik uygulamalar yönünden, direkt bir zorlayıcılık getirmemektedir.

Öte yandan, ISO 9001:2000 modeli bir önceki versiyona göre çok daha güçlendirilmiş ve zenginleştirilmiş bir model olmasına karşın, insan kaynakları politikaları ile tıbbi süreç ve sonuçlara ilişkin standard ihtiyacını tam olarak karşılayamamaktadır.

EFQM modeli ise, standardlara dayalı bir belgelendirme sistemi olarak tasarlanmadığı, bir özdeğerlendirme ve ödüllendirme modeli olduğu için, zorunluluk ve süreklilik boyutu yoktur. Ayrıca EFQM modeli, hasta hakları, kabul, tetkik, tanı, tedavi, bakım ve eğitim süreci ile tıbbi sonuçlar gibi ölçütler yönünden yeterli ve yönlendirici bir özdeğerlendirme aracı değildir.

Hastanelerde, kalite ve performans sistemlerini kurarken iyi düşünmek gerekmektedir. Birbirine alternatif olabilecek sistemleri biraraya getirerek bunu entegre sistem olarak tanımlamak kuruluşa bir yarar sağlamayacak, tam tersine maliyetlerin artmasına ve karmaşaya yol açacaktır. Ayrıca bu çaba, hastanenin temel misyonundan uzaklaşmasına da neden olabilecektir.

Sağlık hizmetinin doğası gereği, standardlara dayalı, denetlenebilen, hata önleyici ve hizmet mükemmeliğinde süreklilik sağlayan sistemlerin gerekliliği konusunda herhangi bir kuşku olmamalıdır. ISO 9001:2000 standardının bu ihtiyacı karşılama yeterliliği, eskiye oranla arttırılmıştır. Ancak, standardın yapısında farklı sektörlere ait spesifikasyonlar olmadığından, doğal olarak sağlık sektörü için yetersiz kalmaktadır. Akreditasyon standardları, sektöre ve hatta sektör içindeki farklı özellik taşıyan kuruluşlara göre geliştirildiğinden, eksik yanları olsa da hastaneler için güçlü bir alternatiftir. Ancak yabancı bir kuruluş tarafından sağlanacak akreditasyon, ekonomik olmaması nedeniyle yaygın olarak kabul görmeyebilecektir. EFQM modeli ise, ancak bir özdeğerlendirme aracı ve prestij sağlayan bir ödüllendirme modeli olarak, önümüzdeki yıllarda sağlık sektöründe de yerini bulacaktır.

Ülkemiz sağlık sektörünün kaliteyi tanımlama ve kanıtlama gereksinimini en iyi karşılayacak model, mevcut sistemlerin güçlü yönlerini birleştiren, ülkeye özgü ancak uluslararası düzeyde tanınacak ortak bir akreditasyon ya da sağlıkta kalite güvencesi sisteminin kurulması ile elde edilebilir. Tanı, tedavi ve bakım süreçleriyle birlikte, sağlık hizmetindeki tüm ana süreçlerin kalite ölçütlerini belirleyecek olan özgün bir model, sektörümüze, ölçütlerle konuşma, ölçütlerle yarışma ve ölçütlerle iyileşme fırsatını getirecektir.