HEKİM ADAYLARININ ÜLKEMİZ SAĞLIK SİSTEMİ İLE İLGİLİ DEĞERLENDİRMELERİ

Uzm. Ümit ŞAHİN
O.G.Ü. Eğitim, Uygulama ve Araştırma Hastanesi Bütçe Plan ve İdari İşler Müdürü

Dr. Yaşar ODACIOĞLU
O.G.Ü. Eğitim, Uygulama ve Araştırma Hastanesi Başmüdürü

Doç. Dr. İlhami ÜNLÜOĞLU
O.G.Ü. Tıp Fakültesi Aile Hekimliği A.B.D. Başkanı,
Eğitim, Uygulama ve Araştırma Hastanesi Başhekim Yrd.

1. GİRİŞ

Sağlık bakım hizmetleri, farklı özelliklere sahip işletmeler tarafından sunulan hizmetlerdir. Bu işletmeler arasında ise, hastaneler; bünyelerinde taşıdıkları özellikleri nedeniyle odak noktası olan işletmelerdir Özellikle her aşamadaki sağlık hizmetlerinin giderek tüm ulusların bütçelerinde oldukça önemli kaynaklar tüketir duruma gelmeleri ulusal sağlık sistemlerinde, hastaneleri sağlık sistemlerinin odak noktası olan yeni yaklaşımlara zorlamakta ve bu yaklaşımların maliyetlerin azaltılmasında odaklanması kaçınılmaz olarak geniş tartışmalara neden olmaktadır.¹ MAYNARD’ a göre; İngiltere ve ABD’ de olduğu gibi; tüm sağlık sistemleri, finansal sinyallerle yönetilmekte yani yöneticiler maliyet-sonuç sinyalleri yerine çoğunlukla günü geçmiş ve doğru olmayan finansal kontrol sistemlerine göre davranmakta ve bunun sonucu; finansal kontrol sistemleri karar sürecine egemen olarak, sonuçlarla ilgili verilerin bulunmaması nedeniyle de hasta bakım kalitesi zarar görmektedir.² Dolayısıyla tüm ulusal sağlık hizmetleri sistemleri geneli ve hastane işletmeciliği alt sisteminde temel soru; “Kaliteden ödün vermeksizin en düşük maliyet ile üretilebilecek hizmetleri sağlayan örgüt ve yönetim yapısı ne olmalıdır?” sorusu haline gelmektedir.

Dünyada gelişim sürecine paralel olarak 1990’ lı yıllarla birlikte sağlık işletmeciliği genelinde ve hastane işletmeciliği özelinde kalite kavramında tartışılması, sonuçta verimsizliği çeşitli mesleki ve akademik düzeyde tartışma konusu olan sağlık işletmeciliğinde bu tartışmalara daha etkin bir platform sağlamıştır, denilebilir. Bu bağlamda, daha sonraki getirileri bir yana, bu gelişim süreci, sektörde bu tarz tartışmaların önündeki en önemli bir tanımlama ve algılama sorunu olan sağlık tüketicilerinin hasta tanımlanması kavramının aşılması ve müşteri olarak tanımlanmaya başlanan hastaların beklenti ve gereksinimlerinin ön plana çıkışıdır. Bu açılım aynı zamanda ülkemizde sağlık işletmeciliğinde de kalite odaklı yönetim ve organizasyonu modeli ne olmalıdır? sorusunun yanıtlanmasını gerekli kılacak bir sürecin ilk başlangıcı olabilecektir.³

Birinci, ikinci ve üçüncü basamak sağlık hizmeti üreten tüm işletmelerin direkt hasta bakım hizmetlerinin üretim sürecinde lider konumundaki işgörenler hekimlerdir. Ülkemize özgü olduğu düşünülen bir başka özellik ise tüm bu işletmelerin üst yönetim organlarında da temel yöneticiler, hiçbir işletmecilik eğitimi almamış, hekimlerdir.

Araştırmamızın amacı bir tıp fakültesinden mezun olacak (ıntern’ lık dönemi ) hekim adaylarının ülkemiz sağlık sistemi, hastane işletmeciliği ve kendi mesleki sorunlarına yönelik görüşlerinin tespit edilmesidir.

2. ARAŞTIRMANIN YÖNTEMİ

Araştırma, Eylül 1997- Mayıs 1998 tarihleri arasında Osmangazi Üniversitesi (OGÜ), Tıp Fakültesinde 6.sınıfta eğitim gören 122 hekim adayı ile acil stajları döneminde yüzyüze görüşülerek 20 sorudan oluşan anket formunun uygulanması şeklinde gerçekleştirilmiştir.

3. BULGULAR VE TARTIŞMA

Araştırmaya katılan 122 son sınıf öğrencisinin 60’ı (%49.18) kadın, 62’ si (% 50.82) erkek idi.

Araştırmaya katılan 122 son sınıf öğrencisinin (intern doktor) 73’ünün (% 59.83) tıp fakültesinde 6. yılı, 27’ sinin (% 22.13) 7. yılı, 12’ sinin (% 9.84) 8.yılı, 5’ inin (% 4.10) 9.yılı, 1’ inin (% 0.82) 10.yılı ve 4’ ünün (%3.28) 11.yılı idi.

122 intern doktorun 42’sinin (% 34.43) mezuniyetine 4 aydan az, 56’ sının (% 45.90) mezuniyetine 5-8 ay, 24’ünün mezuniyetine ise 9 aydan fazla süre vardı.

TABLO 1 : İntern hekimlerin “mezuniyet sonrası hedefleri” konusunda görüşlerinin dağılımı.

TABLO 2 : İntern hekimlerin ülkemizde birinci basamak sağlık hizmetlerini üretmekle yükümlü sağlık ocaklarının işlevlerini ne ölçüde yerine getirdikleri konusunda görüşleri.

Tablo 2 incelendiğinde, hekim adaylarının ülkemizde sağlık ocaklarının işlevlerini yerine getiremedikleri görüşüne sahip oldukları görülmekte ve bu sonuca dayalı olarak da mezun olacak hekim adaylarından ancak % 13.11 (Tablo 1)’ i 1.basamak sağlık hizmetlerinde görev almayı hedeflenmektedir.

Sağlık bakım hizmetleri sistemlerinin etkin işleyebilmesi öncelikle birinci basamak sağlık hizmetlerinin örgütlenme biçimi ve örgütsel performans göstergelerinin yüksekliğine bağlıdır. Birinci basamak sağlık hizmetlerinin etkin işlememesi kaçınılmaz olarak ikinci ve üçüncü basamak sağlık bakım hizmetlerinin etkinliğine de olumsuz yansıyarak, önemli maliyet artışı ve kalite sorunlarını da gündeme getirebilmektedir. Bu paralelde etkin işleyen sağlık bakım hizmetleri sistemlerinde, bir taraftan hastanelere gereksiz başvurular azalıp, yığılmalar önlenirken diğer taraftan maliyet açısından da avantaj sağlanmaktadır. Örneğin Norveç ve İsveç’ te, birinci basamağın daha fazla kullanılmasıyla hastane kullanımının azaldığı ve sağlık harcamalarında da azalmaya yol açtığı gözlenmiştir. Yine Küba’ da aile hekimi ve hemşireden oluşan ekip ile birinci basamak hizmetlerinin verilmesiyle 1985-1990 yıları arası hastanelere başvuru oranı % 18 azaltılmıştır. ⁴

Ülkemizde ise birinci basamak sağlık hizmetleri sabit donanımlı sağlık ocakları modeli yoluyla sunulmaya çalışılmaktadır. Ancak ülkemiz sağlık ocakları ağırlıklı olarak poliklinik hizmetlerinin verildiği, reçete yenilemelerinin yapıldığı ve ileri basamaklara “istek üzerine” muayenesiz sevklerin yapıldığı kurumlar durumuna gelmişlerdir. Ülkemizde yapılan iki araştırmanın birinde % 16, diğerinde ise % 20 oranında poliklinik kayıtlarını sevkler oluşturmaktadır.⁵ Aynı paralelde ülkemizde birinci basamağın alanı koruyucu hekimlik olarak belirlenmiş olup, bugün için dahi gereğinden fazla bina ve personele sahiptir. Buralarda tanı için gerekli yeterli cihaz, araç-gereç bulunmamaktadır. Uzmanlık dalları ile bütünleşmemişlerdir ve dağınık konumdadırlar. Çalışan kişiler bir genel pratisyen gibi yetiştirilmemiş olduklarından sevk oranları yüksek olmaktadır. Sağlık ocaklarında olumlu hizmet olarak aşılama hizmetleri görülmektedir. Antalya il merkezinde yapılan bir çalışmada, ev kadınlarından sadece % 4’ü bir sağlık sorununda önce sağlık ocağına başvuracağını bildirmiştir. Hastaneler başvuran hastaların önemli bir kısmının ise bağlı olduğu sağlık ocağını dahi bilmediği anlaşılmıştır.⁶

Ingiltere, ABD, Hollanda, Danimarka, İsveç ve Küba gibi bir çok ülkede birinci basamak sağlık hizmetleri aile hekimliği esasına göre örgütlenmiştir. Sözgelimi, ABD’de hekimlerin % 70’inin birincil, % 20’sinin ikincil ve % 10’unun üçüncül sağlık hekimleri olarak yetiştirilmesi istenmektedir.⁷ Bu oran şu an % 40’ dır. Aile Hekimliğine dayalı birincil basamak sağlık hizmetlerinin sunumu: aşağıda belirtilen iki nedenle ekonomik bir yaklaşım olarak karşımıza çıkmaktadır.

Bir spesifik uzmanın pahalı ekipmanının gerekip gerekmediğine karar verebilecek aile hekiminin olması; sağlık hizmetleri tüketicilerinin edilgenliğini ortadan önemli ölçüde kaldırmakta ve hastanelere bir yandan gereksiz sevkler engellenirken, aynı paralelde sağlık hizmetleri üretimi ve bu üretim sürecinde kullanılan gereksiz girdilerin (tıbbi teknoloji, eczane girdileri, tıbbi malzeme vb.) kullanımlarının engellenmesi nedeniyle de sağlık bakım hizmetleri maliyetleri azaltılabilmektedir.

Aile hekimlerinin muayenehanelerinden birinci basamak sağlık hizmetlerini üretebilmeleri şehir merkezlerinde masraflı sağlık merkezlerinin kuruluşlarını önlemektedir.

TABLO 3 : İntern hekimlerin “Aile Hekimliği Modeli ” nin I. Basamak sağlık hizmetlerine katkısı ile ilgili görüşlerinin dağılımı.

Yukarıdaki açıklamalar bağlamında Tablo 3 incelendiğinde ise hekim adaylarından % 44.26’ sının aile hekimliği modelinin oldukça önemli katkılar sağlayabileceğine inandıkları sonucu ortaya çıkmaktadır. Tablo 3’ de görüldüğü üzere en çarpıcı sonuç ise mezuniyetine 1 yıldan az olan hekim adaylarından % 20.49’ unun aile hekimliği hakkında yeterli bilgiye sahip olmadıklarını beyan etmeleridir. Bu sonuç özellikle tüm tıp fakültelerimiz açısından incelenmesi gerekli önemli bir sonuç olarak ele alınması önerilebilir.

TABLO 4 : İntern hekimlerin “Ülkemiz Sağlık Hizmetleri sistemini en önemli sorunu” konusunda görüşlerinin dağılımı.

TABLO 5 : İntern hekimlerin “OGÜ Eğitim, Uygulama ve Araştırma Hastanesinin gözlemledikleri en önemli sorunu” sorusuna verdikleri yanıtların dağılımı.

 Organizasyon ve yönetim karmaşıklığı ise % 12.30 ile tek yanıt olarak en önemli yüzdeye sahiptir.

Tablo 5 incelendiğinde hekim adaylarının eğitimleri amacıyla görev yaptıkları hastanenin en önemli sorunu olarak çağdaş hastane işletmeciliğinden uzak yapı ve işleyiş ile kaliteli işgücü yetersizliği % 27.87 ve çağdaş hastane işletmeciliğinde uzak yapı ve işleyiş % 19.67 olarak görmektedirler. Ayrıca 9 intern hekimin “Fikrim yok” yanıtı ayrı bir araştırma için oldukça önemli bir tespit denilebilir.

Hastanelerin yönetimi konusunda bilgi düzeyleri sunulduğunda; 17 hekim adayı (%13.93) “yeterli ölçüde”, 77 hekim adayı (% 63.12) “çok az” ve 28 hekim adayı da (% 22.95) “bu konuda bilgisi olmadığı” şeklinde yanıt vermişlerdir. Bu soruya “yeterli ölçüde” yanıtını veren 17 hekim adayına “hastane başhekimliklerinin konumu ne olmalıdır” sorusu yöneltilmiş ve 10 hekim adayı “tıp hizmetlerinin koordinasyon ve denetimi”, 4 hekim adayı “en üst yönetim organı” olarak yanıtlamışlardır.

Hastane yönetimi konusunda yeterli ölçüde bilgiye sahip olduğunu kabul eden hekim adaylarının %13.93 olması araştırmanın bir başka çarpıcı sonucudur, denilebilir. Bu bağlamda hastane yönetimi konusunda yeterli ölçüde bilgiye sahip olduğunu kabul eden hekim adaylarının çoğunluğu hastanelerde başhekimliğin konumunun tıp hizmetlerinin koordinasyon ve denetimi olması gerektiğini düşünmektedirler.

TABLO 6 : İntern hekimlerin “bir uzman yada öğretim üyesi hekimin başhekimlik görevine getirilmesinin, hekimi nasıl etkileyeceği” sorusuna verdikleri yanıtların dağılımı.

Bu soruya bir hekim adayı yanıt vermemiştir.

Tablo 6 incelendiğinde, intern hekimlerin % 48.18’ inin ülkemizde kamu hastanelerinde tüm işletmenin yönetiminde sorumlu kılınan başhekimlerin, bu görevlerinin asli görevleri olan hekimlikten uzaklaştıklarını düşündükleri görülmektedir.

TABLO 7 : İntern hekimlerin Tıp Fakültelerinde mezuniyet öncesi “Sağlık Hizmetleri Yönetimi” konusunda verilen eğitimi değerlendirmeleri.

Bu soruya bir hekim adayı yanıt vermemiştir.

Tablo 7’ deki soruyu yanıtlayan hekim adaylarının % 92.56’ sının sağlık hizmetleri yönetimi konusundaki mezuniyet öncesi yetersiz bulmaları düşündürücüdür.

TABLO 8 : Ülkemizde sağlık tüketicilerinin (hastaların) haklarının yasalarca ne ölçüde garanti altına alındığına ilişkin intern hekimlerin görüşlerinin dağılımı.

Tablo 8 incelendiğinde hekim adaylarının % 44.26 sağlık hizmetleri tüketicilerinin haklarının güvence altına alan yasaların yetersiz olduğu görüşünde olmaları ve yine çarpıcı bir sonuç olarak da % 18.85’ inin bu konuda fikir sahibi olmadıklarını belirtmeleri dikkat çekicidir.

TABLO 9 : “Sağlık hizmetlerinin sunumunda devlet otoritesinin konumu ne olmalıdır” sorusuna intern hekimlerin yanıtlarının dağılımı.

Tablo 9 incelendiğinde ise hekim adaylarının % 40.98’ nin sağlık hizmetlerinin tüm basamaklarda devlet otoritesince üretilmesi düşüncesindedirler. Ancak bu sonuç hekim adaylarının diğer sorularımıza yanıtları paralelinde ele alındığında kastedilen şu andaki mevcut sağlık hizmetlerinin devlet otoritesince üretim ve denetim biçimi olmadığı düşünülmektedir.

TABLO 10 : “Hekimlik mesleğinin en önemli sorunu nedir” sorusuna intern hekimlerin yanıtlarının dağılımı.

Tablo 10 incelendiğinde ise hekim adaylarına göre mesleklerinin en önemli sorununun tıp öğretimi ve sonrası eğitim olanaklarının yetersizliği % 35.25 olduğu sonucu ortaya çıkmaktadır. Bu sonuç özellikle ülkemiz tüm tıp fakültelerinin yönetimlerince dikkatle değerlendirilmesi gereken çarpıcı bir sonuç olarak incelenmelidir.

4. SONUÇ

Ülkemiz sağlık bakım hizmetleri sistemimiz özellikle 90’lı yıllarla birlikte her platformda ciddi eleştiri ve tartışmalara sahne olmaktadır. Bu amaçla, tıp fakültesinden mezun olacak hekim adaylarının ülkemiz sağlık hizmetleri sistemine yönelik bakışlarını inceleyen araştırmamızın çarpıcı sonuçları paralelinde önerilerimiz özetlenmiştir.

1. basamak sağlık hizmetleri sistemimizin daha etkin işlerlik kazandırmaya yönelik olarak aile hekimliği yaklaşımı ciddi olarak tartışılarak sağlık bakım hizmetleri sistemimize entegre edilmelidir.

1. basamak sağlık hizmetleri hekimliği özendirici konuma getirilmelidir.

Tıp fakültelerimiz sağlık bakım hizmetleri sistemimize etkinlik kazandıracak bilgi ve becerileri ön plana çıkaracak bir eğitim yaklaşımına yönelmeli ve bu amaçla ülkemiz sağlık bakım hizmetleri sisteminin sorunlarına yönelik geniş çaplı bir araştırma yapılmalıdır.

Kamu hastanelerinin sistemimizin örgüt yapıları kaynaklarının ve bu paralelde yönetim anlayışları modernize edilmelidir.

Mezuniyet öncesi eğitimde Sağlık Hizmetleri Yönetimi konusu daha detaylı verilmelidir.

---

ODACIOĞLU Yaşar, ŞAHİN Ümit, ÜNLÜOĞLU İlhami, “Hastane Hizmetleri ile Evde Bakım Hizmetlerinin Organizasyon ve Koordinasyonu Nasıl Olmalıdır”, I. Ulusal Evde Bakım Kongresi – Bildiriler, İstanbul, 1999, s.1.

MAYNARD Alan, “Ulusal Sağlık Hizmetleri Nereye Gidiyor? Geleceği Var mı?” Hacettepe Sağlık İdaresi Dergisi, c.2, 1993, s.55-81.

ŞAHİN Ümit, “Ülkemiz Hastanelerinde Kalite Yönetimi Niçin Önemli?, Modern Hastane Yönetimi, c.2, s.8, Kasım – 1998.

UÇKU Reyhan, “Sağlık Örgütlenmesinde Sevk Zinciri Nedir? I. Ulusal Sağlık Kurumları ve Hastane Yönetimi Sempozyumu- Bildiriler, Ed. DOĞAN, İzmir: Dokuz Eylül Üniversitesi Rektörlük Matbaası, 1995, s.488.

AY Nihad, “Toplumsal Yönetim Açısından Türkiye’de Sağlık Sorunu” I. Ulusal Sağlık Kurumları ve Hastane Yönetimi, age, s.419.

AKTEKİN ve Diğ., “15-49 Yaş Grubu Kadınların Sağlık Ocağı Hakkındaki bilgi ve Tutumları” Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi, c.1, s.2, 1993, s.57.

KALKAY Muammer, Çağdaş Hekimliğin Sorunları, İstanbul: Tıbbi Kitaplar Dağıtım Servisi, 1981, s.45.

---