HASTANE İŞLETMECİLİĞİNDE
ISO 9000 KALİTE GÜVENCE BELGESİ
VE KALİTE KAVRAMI
Uzm.
Ümit ŞAHİN
Osmangazi Üniversitesi Tıp Fak. Eğt. Uyg. ve Araş.
Hastanesi
Bütçe Plan ve İdari İşler Müdürü
Dünyadaki gelişim sürecine paralel olarak 1990’ lı yıllarla birlikte ülkemizde sağlık işletmeciliği genelinde ve hastane işletmeciliği özelinde kalite kavramının tartışılması, sonuçta verimliliği çeşitli mesleki ve akademik düzeyde tartışma konusu olan hastane işletmeciliğindeki tartışmalara daha etkin bir platform sağlamıştır ve daha sonraki getirileri bir yana, bu gelişim süreci, sektörde bu tarz tartışmaların önündeki en önemli bir tanımlama ve algılama sorunu olan sağlık tüketicilerinin hasta tanımlaması kavramının aşılması ve müşteri olarak tanımlanmaya başlanan hastaların beklenti ve gereksinimlerinin ön plana çıkışına neden olmuştur, denilebilir. Bu açılım aynı zamanda ülkemiz Hastane işletmeciliğinde de kalite odaklı verimli bir örgütlenme ve yönetim modeli nasıl olmalıdır? sorusunun yanıtlanmasını gerekli kılacak bir sürecin başlangıcı olabilecektir.
Ancak, bu paralelde yanıtlanması gereken en önemli soru; verimlilikleri tartışılan örgüt ve yönetim yapılarına sahip kamu hastanelerimizde ISO 9000 Kalite Güvence Sisteminin (KGS) amaçladıklarına ne ölçüde ulaşabileceğidir. Bu soru başka bir şekilde ISO 9000 KGS’ i hastanelerimiz için her koşulda sihirli bir değnek mi? şeklinde de sorulabilir. Bu soru aşağıda yanıtlanmaya çalışılacaktır.
KAMU HASTANELERİMİZİN ÖRGÜT YAPILARI VE ISO 9000 KGS’İ
ISO 9000 KGS’ i bir işletmenin 19 ya da 20 ana başlık altında yer verilen hükümler ile standartize edilmesidir.1 Bu sistemin temel özelliği yürütülen her proses önce yazılı olarak dökümante edilmekte, işletim aşamalarında değerlendirilmekte ve karşılaşılan ve / veya
karşılaşılabilecek uygunsuzluklar düzeltici/önleyici faaliyetler ile giderilmeye çalışılmakta ve sonuçta da yüzlerce sayfalık dökümandan oluşan bir kalite sistemi oluşmaktadır. Bu sistemin kamu hastanelerine getirileri aşağıdaki şekilde özetlenebilir.
Standartın 4.1. (Yönetim Sorumluluğu) maddesi müşteri beklenti ve gereksinimleri doğrultusunda bir kalite politikasının belirlenmesini ve müşteri şikayetlerinin “Yönetimin Gözden Geçirme” toplantılarında değerlendirilmesini hükmetmektedir. Dolayısıyla edilgen bir müşteri grubu olan hastane müşterilerinin beklenti ve gereksinimlerinin araştırılmasını ve şikayetlerinin incelenerek düzeltici-önleyici faaliyetler kapsamında çözümlenmesini gerekli kılmaktadır.
ISO 8402 kalite sözlüğünde Kalite Güvencesi “ürün ya da hizmetin kalite için belirlenmiş istekleri karşılamak maksadıyla, yeterli güveni sağlaması için gereken planlı ve sistematik faaliyetler bütünü” olarak tanımlanmaktadır. ISO 9000 serisi standartlar ise her işletme koşullarına uygun bir KGS’ i kurulması ve / veya değerlendirilmesinde temel alınabilecek bir modeldir. Bu seriye dahil ISO 9001 veya 9002 modellerine uygunluk belgesi, bir işletme yönünden bir çok ülkede kabul edilmiş olan uluslararası standarta uygun bir KGS’ ne sahip olmak anlamına gelmektedir. Ancak ISO 9000 standartlar serisi bir mükemmellik seviyesi olmayıp, bir işletmede KGS’ i kurulması için asgari şartları belirleyen bir kılavuz niteliğindedir.
Yukarıda genel olarak tanımlanan ISO 9000 ve özellikle ISO 9001 KGS’ i belgesi ülkemizde hastane işletmeciliğinde peşinde koşulan ve giderek te artan bir cazibe merkezi konumuna gelmektedir. Özellikle dört özel hastane, bir devlet, bir vakıf ve iki askeri hastanenin bu belgeye ulaşmış olmaları bu eğilimi destekleyici bir durumu göstermektedir. Ülkemiz hastane işletmeciliği sektöründeki kaliteye yöneliş doğal olarak çeşitli akademik ve mesleki platformlarda, verimsizlikleri ve önemli kalite sorunları dile getirilen hastanelerimiz açısından oldukça önemli bir aşamadır, denilebilir. Ancak hastane işletmeciliği sektörüne çok önemli katkıları reddedilemeyecek olan ISO 9001 KGS’ nin tüm katkılarına karşın sonuçta tüm sorunları çözecek bir sihirli değnek olarak algılanma tehlikesi de mevcuttur. Bu bağlamda ISO 9001 KGS’ nin ölçümlenebilir bir kalitede hizmet üretimi sağlayabilmesi için şu noktaları da içermesi gerekmektedir. Hastanelerin temel amacı müşterilerinin taleplerinin nedenini oluşturan sağlık tanımı kapsamındaki hizmetlerin üretilmesidir. Bu üretim sürecinin özellikleri kısaca şu şekilde özetlenebilir.
Müşterinin gereksinimleri tıp profesyonelleri tarafından belirlenerek hizmet üretim süreci ve bu süreçte kullanılacak tüm girdilerde yine bu profesyonellerce tasarlanmaktadır. Tıp profesyonellerince tasarlanan bu hizmet sürecinin kalitesinin tanımlanması ve değerlendirilmesi planlı ve sistematik çalışmaları gerektirmektedir, çünkü sunulan hizmetin teknik yönü ancak bu alanda uzmanlaşmış kişi ve / veya kişilerce bilinebilecek karmaşıklıktadır. Bu bağlamda; kalite sorunu oluştuğunda müşterinin direkt yaşamını ve / veya yaşam kalitesini etkileyen aşağıdaki süreçler planlı ve sistematik olarak yürütülen faaliyetler ile güvence altına alınmalıdır.
Eczacılık Hizmetleri:
Hastanelerin temel işlevi, müşterilerinin hizmet talep nedenleri olan hastalıkların tedavisidir. Hastaneler bu işlevi ayaktan ve yatarak tedavi hizmetleri şeklinde sunmakta ve her iki hizmet sürecinde de en temel girdileri olan eczacılık hizmetleri kapsamındaki ilaç ve tıbbi malzemeleri kullanmaktadırlar.2 Özellikle günümüzde teşhis ve tedavi de girişimsel olmayan yöntemlerin geliştirilmesi, gerek hizmet üretim sürecinin planlanma aşaması olan teşhis sürecinde, gerekse de tedavi sürecinde ilaç kullanımını büyük boyutlara ulaştırmıştır. Sözgelimi ilaç tüketimi kamu sağlık harcamalarımızda % 40’lık pay almaktadır.3 Bu bağlamda; hastane işletmeciliğinde hizmet sürecinin en önemli girdisini oluşturan ilaçların kullanımı sunulan hizmetin kalitesini direkt etkileyen bir faktördür. Aynı zamanda uygun olmayan ilaç kullanımı bir yandan müşterinin yaşam kalitesinin düşmesine, işgücü kayıplarına ve hastanelerin maliyetlerinin artmasına da neden olmaktadır. ABD’ de hekimler tarafından bir yılda 6 milyar doz antibiyotik reçetesi yazılmış ve bunun % 22’ sinin gereksiz olduğu ortaya çıkmıştır. Bu gereksiz antibiyotik kullanımı nedeniyle 10.000 vakada çok ağır ve bazen de öldürücü yan etkiler
ortaya çıkmıştır. 4 Yine ilaçların yan etkileriyle önemli oranda morbiditeye yol açtıkları bilinen bir gerçektir. ABD’ de her yıl, hastaneye yatan hastaların % 30’ unda ilaç reaksiyonu oluşmaktadır. Hastanede yatan hastaların % 1.3’ ünün ölüm nedeni ilaç reaksiyonlarıdır. Yine ABD’ de ilaç reaksiyonları yılda 3 milyar dolara mal olmaktadır. 5
Ülkemiz Hastane İşletmeciliğinde Eczacılık Hizmetleri
Ülkemizde 1990’lı yıllarla birlikte yeni tartışılmaya başlanan hastane işletmeciliğinde bütünsel anlamda bir bilgi birikimi henüz oluşamamıştır. Bunun temel nedeni, ülkemizde bu sektörünün % 90’nın üstünde devlet organlarınca örgütlenen kamu hastanelerinden oluşmuş olması, literatürde oldukça yaygın bir uzlaşma noktası olan tüketicilerin sunulan hizmetin teknik yeterliliğini değerlendirme yoksunluğu ve sunulan hizmetin kalite standartlarının belirlenmemiş olması gibi faktörler sıralanabilir.
Ülkemiz kamu hastanelerinin çağdaş bir hastane işletmeciliği yaklaşımlarının paralelinde tartışılan örgüt yapı ve yönetimleri, aynı paralelde sunulan hizmetin direkt kalitesini etkileyen bir indikatör konumundaki girdiler olan ilaç ve tıbbi sarf malzemeleri ile ilgili eczacılık hizmetlerininde rastlantısal sunum 6 sonucunu doğurmaktadır. Ülkemiz hastanelerinde önceki tümcelerle açıklanmaya çalışılan eczacılık hizmetlerinin önemine rağmen bu hastanelerimizde lisans düzeyinde eğitim görmüş profesyonel bir meslek grubu olan eczacılar profesyonel eğitim alanlarına uygun olmayan bir konumda karşımıza çıkmaktadırlar.
Ülkemiz hastane işletmeciliği sektöründe hastane sayısı olarak % 75, yatak kapasitesi olarak % 68’ini 7 oluşturan SB ve SSK hastanelerinin temel işletmecilik yönlendiricisi olan Yataklı Tedavi Kurumları İşletme Yönetmeliği (Y.T.K.İ.Y.) hükümlerine göre eczacılık hizmetlerinin sunumunda eczacının işlevi SEÇİM’ e göre abartılı ifade ile « hap sayan» kişiler konumundadır. 8 Ülkemizde yatak kapasitesi olarak % 14’ üne sahip üniversite hastanelerimizin örgüt yapıları incelendiğinde de SSK ve SB hastanelerindeki benzer yapı görülmektedir. Hatta bir çok üniversite hastanesinin yönetmeliklerinde eczacılık hizmetlerinin ya adına bile yer verilmemekte yada Y.T.K.İ.Y. hükümlerinin de gerisinde bir iş tanımına yer verilmektedir. Sözgelimi, Trakya Üniversitesi Hastanesi Yönetmeliğinde “Eczacılık Hizmetleri Müdürlüğü: Eczacılık Müdürü, İlaç ve tıbbi sarf malzemenin tespit ve İdari Mali İşler Müdürlüğü’ne bildirilmesini sağlar, malzemenin depolanmasını, dağıtılmasını ve bu işlerle ilgili kayıt ve envanter işlerinin yürütülmesi görevlerini gerçekleştirir ve Başhekime karşı sorumludur.” tanımlamasına yer verilirken, diğer yandan oluşturulan Kalite Kontrol Komitesi’ nde de Eczacılık Müdürlüğünden kimseye yer verilmemektedir. Oysa hastanelerde sunulan hizmetlerin direkt kalitesini etkileyen girdiler (ilaç-tıbbi malzeme) ile ilgili hizmetlerin sunumu işlevini yerine getiren eczane bölümünün çağdaş kalite yaklaşımlarına göre sağlayabileceği katkı göz ardı edilmektedir. Yine sunulan klinik hizmetin ekip hizmetini gerekli kılması ve eczacının hekim ve hemşire grupları arasında her iki grup ile de oluşturması gereken ikna edici iletişim de gözardı edilmektedir
Yukarıda kamu hastanelerindeki benzer yapı ve yaklaşımın, giderek sektör içinde ağırlık kazanan özel hastanelerimizde farklı olması, daha çağdaş bir örgüt ve yönetim anlayışına sahip olabilecekleri yaklaşımından hareketle öngörülebilir. Ancak, bu hastanelerimizin işleyiş yapılarını aktarmada ki içe kapanıklıkları böylesi bir öngörüyü henüz doğrulamamaktadır. Özellikle ISO 9000 Kalite Güven Sistemi Belgesine sahip iki özel sektör hastanemizin çeşitli bilimsel ortamlarda çok da önemli (hastane işletmeciliğinde kalite bağlamında) olmayan hizmet gruplarına yönelik (ki hizmet grupları hasta bakım kalitesini direkt etkileyen hizmetler de değildir) sunmuş oldukları KGS ve TKY’ i uygulamalarına yönelik bildirileri arasında hizmet üretimlerinin temel girdilere olan, eczacılık hizmetleri ile ilgili tek bir bildiriye ve diğer bildiriler arasında da bu hizmetlere yönelik tek bir bilgiye dahi rastlanılmamaktadır. Oysa bu durum; kısaca
kullanıma uygunluk olarak tanımlanan ve edilgen konumdaki müşterisine KGS’ ne yönelik veri ve bu verilerle sunulan hizmeti değerlendirme olanağı tanımak zorunluluğunu ortaya koyan çağdaş kalite yaklaşımları ile çelişkili bir durumdur. Oysa eczacılık hizmetlerini bilimsel ve çağdaş bir yaklaşımla örgütlenip, yönetilemeyen bir hastanenin oluşturabileceği KGS’ nin kendince kaliteyi tanımladığı ve bu işletme için müşterisi konumundaki hastası açısından kalitenin güvenli ve sürekli olmadığı söylenebilir.
Enfeksiyon Kontrol:
Hastanelerde sunulan hizmetin kalitesi ve maliyetini etkileyen önemli faktörlerden birisi de hastane infeksiyonlarıdır. Hastane enfeksiyonları bir yandan önemli bir mortalite nedeni olmaları yanında, hizmet sürecinin ( yani ortalama yatış süresinin) uzamasına da etkisi olan önemli bir faktördür. Sözgelimi bir yandan hastane tüketicilerinin haklarının en gelişmiş olduğu, diğer yandan da hastanelerde sunulan hizmetlerin tüm süreçlerinde kalitenin periyodik ve sistematik olarak denetime tabi olduğu A.B.D.’ de yapılan araştırmalar, hastane infeksiyonlarının yıllık maliyetlerinin yaklaşık 5 milyar dolar olduğu ve yine yılda 15 bin hastanın hastane infeksiyonları nedeniyle yaşamlarını yitirdiklerini göstermektedir. 9
Yukarıda özetlenen nedenlerle hastane infeksiyonlarının önlenmesi ve izlenme çabalarının planlı şekilde sürekliliklerinin sağlanması gerekmektedir.
Gereksiz Kullanım:
Günümüzde kalitenin; JURAN tarafından özetle “kullanıma uygunluk” olarak tanımlanmaktadır. Bu müşteri odaklı kalite tanımlanmasının içinde amaca uygunluk yanında; en az girdi kullanılarak en kaliteli hizmeti üretilmesi de yer almaktadır. Geleneksel pazar kavramına göre; herhangi bir ürünün değeri, tüketicilerinin onun için ödemeyi arzu ettikleri fiyat ile belirlenir. Bu bağlamda doğru çıktı, eşdeğer maliyetlerle üretilmiş mal veya hizmetler arasından tüketicilerin satın almayı tercih ettikleri üründür.10 Hastanelerde verimlilik ve kaliteyi etkileyen en önemli faktörlerden birisi de hastane hizmetlerinin gereksiz ya da gereğinden fazla kullanımıdır. Bu kullanım
Gereksiz yatak kullanımı
Gereksiz tetkikler
Gereksiz cerrahi girişimler
Gereksiz ilaç kullanımı olmak üzere dört başlık altında toplanabilir.
Özellikle A.B.D. “Hospital Utilazation Review” Hastane Kullanımının Araştırılması programları hastane masraflarını azaltmada kullanılan en önemli programlardan birisidir. Bu programın temel amacı, hastaneye kabullerin, kalış sürelerinin uygunsuzluğunun denetlenmesidir. Çünkü sonuçta bu gereksiz hastane kullanımları bir yandan hastanelerinin giderlerinin artmasına, diğer yandan toplumsal kaynakların gereksiz kullanımına ve en önemlisi de hastane müşterilerinin yaşam kalitelerinin riske edilmesine neden olmaktadır. Sözgelimi A.B.D’ de hastaneye kabullerin %2O’sinin ve yatan hastaların %35’inin gereksiz ve uygunsuz olduğu, yine dünyada hastaneye yatan hastaların %5’ inin yani ortalama 10 milyon insanın hastane enfeksiyonuna yakalandığı bildirilmektedir.11
SONUÇ
Ülkemizde 90’lı yıllarla birlikte Toplam Kalite Yönetim (TKY) odaklı hastane işletmeciliğinde kalite odaklı tartışmalar, özellikle sektör içinde yer alan 7 hastanemizin ISO 9000 KGS’i belgesi almaya hak kazanmaları ile birlikte daha geniş bir platformda tartışılmaya başlanmıştır. Ancak bu tartışmanın sonuçta ISO 9000 KGS’ i belgesini almaya yönelik bir yaklaşıma dönüşme tehlikesine işaret edilmesi bir öngörü olarak kabul edilmemelidir. Bu tezi destekleyebilecek en önemli bulgu tüm bu tartışmalarda hastanelerimizin tartışılan örgüt ve yönetim yaklaşımlarının göz ardı edilmesidir. Oysa günümüz tüm kalite yaklaşımları çağdaş bir örgüt ve yönetim anlayışını adres göstermekte iken tüm bu tartışmalar yoğun olarak bu alan yerine, hasta memnuniyeti ve hastanelerin ikincil süreçleri olan idari, mali ve destek hizmetlerinde odaklaşmaktadır. Oysa KGS’ inden TKY’ i anlayışına ulaşılan yolda en önemli aşama kaliteden kim sorumlu sorusunun “yönetim” olarak yanıtlanmasıdır. Dolayısıyla tüm işletmelerde olduğu gibi kalite yönetimi kaçınılmaz olarak hastanelerde de kaliteyi bir yönetim felsefesi olarak algılayan ve kaliteyi örgütsel yaşam biçimine dönüştüren bir kültürel yapılanmayı olanaklı kılan bir örgüt yapısı ve bu paralelde bir yönetim anlayışına dönüşmesi teorik olarak doğru bir yaklaşımdır.
Özetle bilimsel bir içerikle donatılmış bir kalite yolculuğu kaçınılmaz olarak çağdaş bir örgüt yapısı ve bu yapıda işlem gören üst yönetimin insan (işgören müşteri) odaklı bir yönetim anlayışını gerekli kılmaktadır. Ancak tüm yanlış yörüngede seyir izlemesine karşın ISO 9000 KGS’ i ve TKY uygulama ve tartışmaları ülkemiz hastane sektörünün sistematik kalite yönetimi anlayışı ile ilk tanışması olması nedeniyle önemli ve bu yapısı ile yeni açılımlar sağlayan bir tartışma alanı yaratmıştır.
KAYNAKÇA
1- SÜRÜCÜ Aysel. ÜNLÜOĞLU İlhami ve ŞAHİN Ümit. “Hastane İşletmeciliğinde Eczane Hizmetlerinin Önemi”, Medical Teknik, S.144, S.87
2- ODACIOĞLU Yaşar ve ŞAHİN Ümit, “Hastane İşletmeciliğinde Kalite Kavramı, TKY ve TSE-EN-ISO 9001 KGS Bağlamlarında Halkla İlişkilerin Önemi”, Medical Teknik , S.142, S.88
3- SÖNMEZ Işık, “Akılcı İlaç Kullanım” Sağlıkta Strateji (1997/13), s.11
4- SEÇİM, Hikmet. Hastane Yönetim ve Organizasyonu, İstanbul: İşletme Fakültesi Yayın No: 252, 1991, s.73.
5- KALKAY, Nuri. Çağdaş Hekimliğin Sorunları, İstanbul: .Tıbbi Kitaplar Dağıtım Servisi, 1981, s.93.
6- HASSAN, Willıam E. Hastane Eczacılığı, (Çev. BÜYÜKBİNGÖL, Erdem ve Diğer), Ankara: Ankara üniversitesi Basımevi , 1985, s.43.
7- S.B. , Y.T.K. İstatistik Yıllığı, 1996, s.13.
8- SEÇİM, age, s.17.
9- NAZLIER Sayide, “Başkent Üniversitesi Hastanesi Yoğun Bakım Ünitelerinde Nozokomiyel İnfeksiyon Hızının İyileştirilmesi” , ÇORUH Mithat, (Ed.); Sağlık Yönetiminde Devamlı Kalite İyileştirme Sempozyumu, Ankar: Haberal Eğitim Vakfı Yayını, 1997, s.111.
10- ALPAGUN Oktay, “Hastanelerde Verimlilik Sorunu ve Kimi Öneriler” , SEÇİM Hikmet (Der.) , Hastane İşletmeciliği (Seçme Yazılar), Eskişehir, 1995, s.139.
11- ÖZER ve Diğerleri, “Hastalıkların Tetkik ve Tedavi İşlerinin Hekim ve Hastanelere Göre Değişkenliklerinin Belirlenmesi ve Hastanelerde Kullanım Değerlendirme Programlarının Gerekliliği” , Sağlık Yönetiminde Devamlı Kalite İyileştirme Sempozyumu, age, S.93.