1. BASAMAK SAĞLIK HİZMETLERİNDE KALİTE:
ENTEGRE SAĞLIK SİSTEMİ YAKLAŞIMI BAĞLAMINDA ÖNERİLER

Uzm. Ümit ŞAHİN
Hastane ve Sağlık Kurumları Yönetimi Uzmanı ve OGÜ Bütçe Plan Md.

Doç. Dr. İlhami ÜNLÜOĞLU

GİRİŞ:

Sağlık : Dünya Sağlık Örgütünce; ölçümlenmesi oldukça karmaşık bir tanımlama biçimi ile “bedensel, ruhsal ve sosyal iyilik hali” olarak tanımlanmaktadır. Bu tanımlama ise insana özgü gereksinimlerden etkilenen ve yanıt verilmesi oldukça zor bir tanımlama olarak karşımıza çıkmaktadır.

Sistem : Genel anlamda birbiri ile etkileşim de bulunan; etkileyen ve etkilenen öğelerin toplamıdır. “Bir zincirin gücü eşittir en zayıf halkası” şeklinde özetlenebilir.

Sağlık Sistemi : Sağlık tanımı kapsamındaki gereksinimleri içeren oldukça karmaşık ve birbiri ile etkileşim halindeki öğeler bütünüdür. Özetle, aşağıdaki şekille şematize edilebilir.

Hastaneler: Sağlık tanımı kapsamı içinde yer alan tüm örgütlenmelerin odağında yer alan işletmelerdir.

KALİTE: Klasik görüş kaliteyi, sağlık hizmetleri sisteminin çeşitli öğelerinin, standartlara uygunluk ya da mükemmellik derecesi olarak tanımlanmaktadır.

SONAZZURA’ ya göre kalite ise, “hastanın mümkün olabilecek en iyi fonksiyonel ve psikososyal iyileşmesini sağlayan teknik veya ilmi olanaklarla, iyi insan ilişkilerinin bir araya konmasıdır.²

Amerika Sağlık Örgütleri Akreditasyon Komitesinin tanımına göre “Günün bilgileri ışığında verilen bakımın, hastalardan istenen sonuçların alınmasının arttırma ve muhtemel istenmeyen sonuçları azaltma derecesidir.³

Bu koşullarda sağlık hizmetlerinin sunumunda kaliteyi “uluslararası geçerliliği olan göstergelerdeki standartlara uygun tanı - tedavi - bakım hizmetlerinin yanısıra tüm hizmet süreçlerinde hastalığın beklenti ve ihtiyaçlarının tam olarak karşılanması” şeklinde tanımlayabiliriz.

Günümüzde çıktı kalitesini sağlamadan ulaşılacak verimlilik hiçbir anlam taşımamaktadır. Diğer bir deyişle kalitesiz bir üretim, mevcut kaynaklarla daha çok üretmek yerine, ek kaynak tüketimine neden olarak verimliliği düşürmektedir.

Profesyonel bir sağlık ekibinin DONABEDİAN’a göre temel yükümlülüğü “Etkinliğe olduğu kadar verimliliğe de özen gösteren yeni bir sağlık bakımı bilim ve teknolojisinin bir araya getirilmesidir.” Aynı paralelde DONABEDİAN; “artık son derece tutumlu, hatta cimrice bir sağlık bakımı bilimini keşfetmenin ve öğretmenin zamanı gelmiştir. Bu yeni bilimin ilkeleri öylesine kökleşmelidir ki ; “ Yetersiz bakım (tedavi), etkisiz bakım kadar kınansın” görüşünü ileri sürmektedir.” ⁴

Bir kalite yönetimi yaklaşımı olarak Toplam Kalite Yönetimi (TKY) tüm özellikleri bir yana, bir işletmenin yönetim anlayışının kalitesini sorgulayan bir yaklaşımdır. Özetle, bir işletmenin üretmiş olduğu bir ürün ya da hizmetin kalitesi işletme yönetiminin kalitesi ile direkt ilgilidir. Dolayısıyla TKY bir işletme yönetiminin tüm süreçlerinde kalitenin sürekli geliştirilmesine yoğunlaşması ve örgütsel kalite kültürünün oluşturulmasını gerekli kılmaktadır.

Yöneticiler, hasta ve tıp profesyonelleri kaliteyi farklı algılamaktadırlar.

Bir hekim açısından kalite, “Bir hastaya doğru ve tam olarak tanı konulması ve mümkün olduğu kadar kısa sürede fiziksel ve tıbbi açıdan fonksiyonlarının optimal düzeye getirilmesidir.”

Hasta açısından kalite, “tedavi sürecinde hastalığın gerektirdiği teknik bakımı almanın yanısıra, bakım esnasında iyi muamele görmesidir.”

Yöneticiler kaliteyi; “hizmet üretimini hasta ihtiyaçlarını karşılayacak en az girdi kullanımı yoluyla gerçekleştirmek isteyecektir.”

İşgörenler ise, “hastaların mutluluğunun yanında kendi çalışma koşullarının iyileştirilmesini bekleyeceklerdir.” Doğal olarak farklı bu görüşlerin ortak bir paydada birleştirilmesi gerekmektedir.

Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) sağlığı “Yalnız hastalık ve sakatlığın olmayışı değil; bedence, ruhça ve sosyal yönden tam iyilik hali” olarak⁵ tanımlamaktadır. Bu tanım kapsamındaki hizmetler birinci, ikinci ve üçüncü basamak sağlık hizmetleri olarak gruplandırılarak, ilişkilendirilmektedir. Bu paralelde sağlık bakım hizmetleri sistemi veya entegre sağlık hizmetleri denildiğinde; ayaktan ve yataklı tedavi kuruluşları ile evde bakım kuruluşlarının ürettiği hizmetler ve bu hizmetlerin karşılıklı geri bildiriminin toplandığı bir sağlık bakım hizmetleri sistemi anlaşılmaktadır. Bu paralelde entegre sağlık hizmetleri yada sağlık bakım hizmetleri sistemleri; birinci basamak hizmetlerini üreten, kişi ve kuruluşlar; ikinci ve üçüncü basamak sağlık hizmetlerini üreten yataklı tedavi işletmeleri (hastaneler) ve evde bakım hizmeti üreten işletmelerden oluşan bir sistemin koordinasyonunu içermektedir.⁶

Ancak geniş anlamda entegrasyon yada entegre sağlık sistemleri denildiğinde ise,

Birbirine benzeyen hizmet sunucularının bir araya gelmesi şeklindeki yatay entegrasyon (sözgelimi hastanelerin yada doktorların daha geniş bir uygulama alanı yaratmak üzere biraraya gelmeleri)

Farklı işlevleri olan hizmet sunucularının biraraya gelmesi şeklindeki dikey entegrasyondan (Sözgelimi, hastane ve / veya hastaneler, ayaktan tedavi merkezi, özel sağlık sigorta şirketi, bakım evi vb. birkaçının biraraya gelmeleri)

sözedilmektedir.

Ancak, özellikle dikey entegrasyonda, aynı kişinin doktorunuza, kliniğinize, eczanenize, test laboratuvarınıza sahip olması durumu tıp etikçisi Arthur CAPLAN’ a göre optimal bir yapı olarak görülmemektedir. Bu yönü ile entegrasyonun özellikle de dikey entegrasyonun, sağlık hizmetini kökten değiştirebilecek yapısına rağmen, yasal ve etik sorunlar geniş tartışmalara neden olabilmektedir.⁷ Bu nedenle bu incelememizde entegre sağlık hizmetleri tanımı sağlık bakım hizmetleri sisteminden yola çıkılarak yapılmıştır.

Ülkemiz sağlık bakım hizmetleri sistemi için bir model ya da öneriler paketi sunabilmenin temel yolu mevcut sistemimizin işleyememesinin nedenlerinin ortaya konulmasıdır. Bu bağlamda, bu nedenler aşağıda çözüm öngörüleri ile birlikte sunulmuştur.

Günümüz koşullarında hastaların % 90’ ının sorunları gereğince ele alınmamakta ya da gereksiz ve çok masraflı bir biçimde ele alınmaktadır. İşte “birincil sağlık hekimi” kavramı, bu gereksinimden doğmakta ve bu hekim grubunun bu işlevi istendik performansta sunabilmesi içinde özel bir eğitim ve deneyim sürecinden geçmesi ve hastalıkların ayaktan tedavisi için gerekli alanda uzmanlaşmalarını gerektirmektedir. Ancak ülkemizde 1. basamak sağlık hizmetleri sağlık ocaklarında istihdam edilen tıp fakültesi mezunu ve bu alanda uzmanlaşmamış pratisyen hekimler yoluyla üretilmektedir. Oysa 1. basamakta görev alacak hekimler, hastanın 1. basamakta tedavisinin olası olup olmadığı, hastane tedavisine gereksinim duyup duymadığını belirleyecek düzeyde üst seviyeli ve geniş bir bilgi birikimine sahip olmalıdırlar. Bu amaçla birçok ulusal sağlık sistemlerinde; 1. basamak sağlık hizmetlerini sunacak hekimler değişik süre ile tıp fakültesi sonrası eğitime tabi tutulmakta ve hatta İsveç gibi kimi ülkelerde de bu statü klinik uzmanlık dalları ile eşdeğer statüde eğitim olarak kabul edilmektedir.⁸ Yukarıda tanımlanan nedenler aynı zamanda ülkemiz 1. basamak sağlık bakım hizmeti sisteminin etkin işlememesinin temel nedeni olarak vurgulanabilir. Bu vurgulama ise kaçınılmaz olarak genel pratisyenlik kavramının ülkemizde yeni bir kavram olan aile hekimliği bazlı olarak tartışılması gereklidir, denilebilir.

Ancak burada unutulmaması gereken en önemli faktör “bir organizasyonun genel yapılanması ne denli bilimsel temellere dayanırsa dayansın sonuçta o sistemin etkin işleyişinin objektif olarak belirlenmiş performans göstergeleri ile etkin denetimini gerekli kıldığı” yaklaşımıdır. Bu paralelde mevcut ve önerilen tüm sağlık bakım hizmetleri sisteminde etkinlik ve diğer örgütsel performans göstergelerinin olumlanması son analizde,

1-Bu organizasyon yapısında görev, yetki ve sorumlulukların objektif belirlenmesi,

2-Belirlenen bu yetki ve sorumluluklar sonucu oluşan organizasyon yapısının ürettiği sonuçların ise objektif kriterlerle geri bildirime dönüştürülerek, izlenmesinin gerekliliğidir. Bu iki tespit aynı zamanda tüm sağlık bakım hizmetleri sistemlerinin tüm organizasyon yapıları içinde geçerli bir reçetedir, denilebilir. Bu iki tespitin somutlanması ise 1961 tarihli 224 sayılı yasamızda yer verilen hükümlerle örneklenebilir. 224 sayılı yasaya göre acil durumlar dışındaki tüm hastalar öncelikle sağlık ocaklarına müracaat edecekler ve gerekli görülen hastaneler ise form 19 ile ilgili sağlık kuruluşlarına gönderileceklerdir. Ancak bu yasa hükmü günümüze değin işlerlik kazandırılamadığından 1. basamak ile hastaneler arasındaki iletişim ve geri bildirim sağlanamamaktadır.⁹

SONUÇ VE ÖNERİLER:

Tüm çağdaş uluslarca bireylerine doğuştan bir hak olarak takdim edilen sağlık ile ilgili hizmetleri üreten kuruluşlarımız “ umut ve şifa kapısı” olmak özelliklerini zaman zaman kaybetmektedirler. Ülkemizde sağlık bakım hizmetleri sektöründe yaşanan ciddi kriz kaçınılmaz olarak bu işletmelerin gerek örgüt yapılarının gerekse de yönetim anlayışlarının yeniden yapılamasını gerekli hale getirmektedir. Hastane işletmeciliğimizde yaşanan krizin aşılabilmesi bir yandan ciddi yapısal değişimi gerektirmekte, diğer yandan da bu yapısal değişimin dayanması gereken felsefi yaklaşımın da öneminin artmasına neden olmaktadır.

Bu bağlamda yukarıda açıkladığımız teorik altyapı ve ciddi sorunların aşılmasında özetle bir işletmede hizmet ve / veya ürün kalitesi “ üst yönetim kalitesi” eşitliği şeklinde özetlenebilecek TKY ve entegrasyondan yararlanılması sektördeki krizin aşılmasında oldukça ciddi katkılar sağlayabilecektir. Bu makalemizde ülkemiz hastane işletmeciliği için bir model önerisi yerine bu işletmelerin yeniden yapılanmasında gerekli asgari koşullar TKY felsefesi ile ilintili olarak özetlenmiştir. Bu asgari koşullar:

Kamu hastaneleri özerk bir yapıya kavuşturularak; yönetimleri sivil toplum örgütlerine, denetimleri ise oluşturulacak ulusal bir akreditasyon kurumuna devredilmelidir.

Müşterilerin diledikleri hastaneden hizmet almaları sağlanarak; koşulları bu sektöre özgü kurallandırılmış bir rekabet ortamı yaratılmalıdır.

Hastanelerde sunulan hizmet sürecinde yer alan işgören gruplarına yönelik yurt dışı eğitim faaliyetleri örgütlenerek ekibin hekim dışı üyelerinin de mesleki bilgi birikimlerini çağdaşlaştırılması sağlanmalıdır.

Özerkleşecek kamu hastaneleri için çağdaş hastane işletmeciliği öngörüleri doğrultusunda bir örgüt modeli oluşturulmalıdır. Bu örgüt modeli bu işletmelerde TKY’ nin uygulanabilmesini sağlayacak esnek bir yapı taşımalıdır.

Bu işletmelerde çalışacak işgörenler serbest piyasa koşullarına göre istihdam edilmelidirler.

Bu sektördeki bilimsel ve süreç iyileştirmeye yönelik çalışmalar desteklenmeli ve ödüllendirilmelidir.¹⁰

Yukarıdaki öngörülere ilave olarak sağlık sisteminin odağında olan hastanelerdeki krizin aşılabilmesi; aynı zamanda sağlık sistemimizde de yeniden yapılanmasını gerektirmektedir. Bu yeniden yapılanma ile ilgili öngörüler de aşağıda sunulmuştur.

Ülkemiz 1. basamak sağlık hizmetlerinin, örgüt ve yönetim anlayışı gözden geçirilmeli ve bu süreçte aile hekimliği yaklaşımı bu hizmetlerin etkinliği yönünden alternatif olarak ciddi anlamda ele alınmalı ve geçiş sürecinde aile hekimliğini de sisteme entegre edecek bir model ortaya konulmalıdır.

Birinci basamak sağlık hizmetlerinin kalite ve etkinliğini en önemli atardamarı olan 1. basamak ile diğer basamaklar arası geri bildirim mutlaka sağlanmalı, en azından 224 sayılı yasada sözü edilen form 19 benzeri bir alternatif geri bildirim mekanizması oluşturularak; bu mekanizmanın işlerliği etkin olarak denetlenmelidir.

Acil vakalar haricinde sevk zincirine uyulması sağlanmalı; bu süreçte zorlayıcı faktörler yerine özendirici önlemler gündeme getirilmelidir. Sözgelimi 1. basamaktan sevkli gelen hastalara randevu önceliği, ilaç katkı payında indirim (%5 gibi daha az katkı alınması) vb. yöntemler.

Sağlık bakım hizmetleri sisteminde yer alan tüm işletmeler için objektif performans göstergelerinin belirlenmesine yönelik veri tabanlarının oluşturulup; denetlenerek; sonuçları yıllık olarak rapor halinde yayınlanmalıdır. Performans göstergeleri yüksek sağlık kurumlarında çalışan personele ise eğitim; ek gelir vb. ödüllendirme mekanizmaları oluşturulmalıdır.

Ülkemiz sağlık mevzuatının gözden geçirilerek; özellikle müşteri hakları çağdaş hukuk sistemleri paralelinde geliştirilmelidir.

Sağlık bakım hizmetlerinin kalite ve etkinliğinin artırıcı bir yaklaşım olarak evde bakım hizmetleri kavramı, oluşacak değişime monte edilmeli ve bu hizmetlerin koordinasyonunda 1. basamakça yürütülmesi sağlanmalıdır.¹¹

Tüm bu önerilerin incelenmesinde ise referans olarak aşağıdaki düşüncelerin alınması önerilebilir.

ŞAHİN Ümit, Hastane İşletmeciliğinde Kalite; Eskişehir: 1999, s.139-140

ÇORUH Mithat, “1. Basamak Sağlık Hizmetlerinde Kalite Yönetimi” içinde; a.y. (der.) , 1. Basamak Sağlık Hizmetlerinde TKY’ i Sempozyumu, Ankara , 1996, s.25.

EREFE İnci, “Sağlık Hizmetlerinde Standart ve Kalitenin Önemi” , içinde: a.y. (der.), “Kalite Maliyet ve Hemşirelik Sempozyumu” , İzmir, 1994, s.22

DONABEDİAN, Avedis. “Bakım Kalitesi ve Maliyet Konularında Sorumluluk”, Hacettepe Sağlık İdaresi Dergisi, c.2, 1993, s.111

BOZDEMİR Nafiz , SAATÇİ Esra; Aile Hekimliği Ders Notları, Adana: Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Yayın No: 33, 1997, S.10

ŞAHİN Ümit; “Sağlık Bakım Hizmetleri Sistemimiz İçin Öneriler”, Modern Hastane Yönetimi Dergisi, c.3, s.4, Nisan-Mayıs 1999, s.17-22

SCHWARTZ William B., Hastalıksız Bir Yaşam, Ankara: Say Yayınları, 1. Basım 1998, s.72-73

BOZDEMİR ve SAATÇİ, a.g.e., s.25

ŞAHİN Ümit, Sağlık Bakım Hizmetleri Sistemimiz, a.g.e., s.17-22

ŞAHİN Ümit; Ülkemiz Sağlık Sistemi Geneli ve Hastane İşletmeciliği Özelinde Kriz ve Toplam Kalite Yönetimi, KalDer 1999 Makale Yarışması (Yayınlanmamış Makale), 1999, s.8

ODACIOĞLU Yaşar, ŞAHİN Ümit ve ÜNLÜOĞLU İlhami, “Hastane Hizmetleri ile Evde Bakım Hizmetlerinin Organizasyon ve Koordinasyonu Nasıl Olmalıdır?” , I. Ulusal Evde Bakım Kongresi- Bildiriler, İstanbul-1999, s.4

---