Saglik tanimi içinde yer alan hizmetleri, günün 24 saati üreten karmasik birer sosyo-ekonomik isletme (1) cilarak tanimlanabilen hastanelerin maliyetleri,

• Nütus artisinin yanisira, her 10 yilda ortalama yasam süresinin 3 yil uzamasi ve saglik bilinci düzeylnin yükselmesine paralel olarak hizmetlerderi yararlanrna sikliginin artmasi sonucu tibbi uygulama ihtiyaçlarinin artmasi,
• Her 4 yilda, tip teknolojilerindeki birikimin iki kat artmasi ve yüksek teknoloji ürünü pahali uygulamalarin günlük islemlerde hizla yayginlasmasi,
• Epidemiyolojik spektrumdaki degisiklikler sonucu, akut hastaliklarin öneminin azalmasi ve tedavisi daha pahali olan kronik hastaliklarin önem kazanmasi, (2)

gibi gelismeler nedeniyle günümüzde sürekli olarak artmakta ve tüm saglik sistemlerinde bu maliyet artisini karsilamaya yönelik ek finansman kaynaklarinin yaratilmasi sorun dogurmaktadir. Saglik harcamalarinda meydana gelen bu devamli artis ve sigortalanmanin pahali duruma gelmesi tüm saglik sistemlerinde saglik sigortasi teminini güçlestirmekte, tüm bu faktörlerin yanisira genel ekoriomik durumun bozuklugu ve ulusal bütçe açiklari, politikaci, saglik hizmetleri üretici ve tüketicilerini, saglik sistemlerini gelistirmek ve iyilestirrnek için arayisa itmektedir (3). Özellikle her asamadaki satilik hizmetlerinin giderek tüm uluslarin bütçelerinde oldukça öriemli kaynaklar tüketir duruma gelmeleri, ulusal saglik sistemlerinde hastaneleri saglik sistemlerinin odak noktasi olan yeni yaklasimlara zorlamakta ve bu yaklasimlarin maliyetlerin azaltilmasina odaklanmasi kaçinilmaz olarak genis tartismalara neden olmaktadir. Maynard'a göre; Ingiltere ve

ABD'de oldugu gibi tüm saglik sistemleri, finansal sinyallerle yönetilmekte yani yöneticiler maliyet-sonuç sinyalleri yerine çogunlukla günü geçmis ve dogru olmayan finansal kontrol sistemlerine göre davranmakta ve buriun sonucu finansal kontrol sistemleri karar sürecine egemen olarak sonuçlarla ilgili verilerin bulunmamasi nedeniyle de hasta bakim kalitesi zarar görmektedir(4). Dolayisiyla tüm ulusal saglik hizmetleri sistemleri geneli ve hastane isletmeciligi alt sisteminde temel soru kaliteden ödün vermeksizin en düsük maliyat ile üretilebilecek hizmetleri saglayan örgüt ve yörietim yapisi ne olmalidir? sorusu haline gelmektedir.

Dünya saglik Örgütü (DSÖ) sagligi "Yalniz hastalik ve sakatligin olmayisi degil; bedence, ruhça ve sosyal yöriden tam iyilik hali" olarak (5) tanimlamaktadir. Bu tanim kapsamindaki hizmetler birinci, ikinci ve üçüncü basamak saglik hizmetleri olarak gruplandirilarak, iliskilendirilmektedir. Bu paralelde saglik bakim hizmetleri sistemi veya entegre saglik hizmetleri denildiginde; ayaktan ve yatakli tedavi kuruluslari ile evde bakim kuruluslarinin ürettigi hizmetler ve bu hizmetlerin karsilikli geri bildiriminin toplandigi bir saglik bakim hizmetleri sistemi anlasilmaktadir. Bu paralelde entegre saglik hizmetleri ya da saglik bakim hizmetleri sistemleri; birinci basamak hizmetlerini üreten, aile hekimleri ya da saglik ocaklari; ikinci ve üçüncü basamak saglik hizmetlerini üreten yatakli tedavi isletmeleri (hastaneler) ve evde bakim hizmeti üreten isletmelerden olusan bir sistemin koordinasyonunu içermektedir.

Pek çok ülke de yapilan çalismalar, hastalarin % 90-95'inin sorunlarinin, koruyucu hizmetlerle evde ve ayakta tedavi hizmetlerini içeren 1. basamak saglik hizmetleri ile çözümlenebilecegini göstermektedir. Ancak, günümüzde hastalarin % 90'inin sorunlari, geregince ele alinmamakta ya da gereksiz ve çok masrafli bir biçimde ele alinmaktadir (6). Dolayisiyla saglik bakim hizmetleri sistemlerinin etkin isleyebilmesi öncelikle birinci basamak saglik hizmetlerinin örgütlenme biçimi ve örgütsel performans göstergelerinin yüksekligine baglidir. Birinci basamak saglik hizmetlerinin etkin islememesi kaçinilmaz olarak ikinci ve üçüncü basamak saglik bakim hizmetlerinin etkinligine de olumsuz yansiyarak önemli maliyet artisi ve kalite sorunlarini da gündeme getirebilmektedir. Bu paralelde etkin isleyen saglik bakim hizmetleri sistemlerinde, bir taraftan hastanelere gereksiz basvurular azalip, yigilmalar önlenirken diger taraftan maliyet açisindan da avantaj saglanmaktadir. Örnegin Norveç ve Isveç'te, birinci basamagin daha fazla kullanilmasiyla hastane kullaniminin azaldigi ve saglik harcamalarinda da azalmaya yol açtigi gözlenmistir. Yine Küba'da aile hekimi ve hemsireden olusan ekip ile birinci basamak hizmetlerinin verilmesiyle 1985-1990 yilari arasi hastanelere basvuru orani % 18 azaltilmistir (7).

Ingiltere, ABD, Hollanda, Danimarka, Isveç ve Küba gibi bir çok ülkede birinci basamak saglik hizmetleri aile hekimligi esasina göre örgütlenmistir. Sözgelimi, ABD'de hekimlerin % 70'inin birincil, % 20'sinin ikincil ve % 10'unun üçüncül saglik hekimleri olarak yetistirilmesi istenmektedir (8). Bu oran su an % 40'dir (9). Aile Hekimligine dayali birincil basamak saglik hizmetlerinin sunumu asagida belirtilen iki nedenle ekonomik bir yaklasim olarak karsimiza çikmaktadir:

1- Bir spesifik uzmanin pahali ekipmaninin gerekip gerekmedigine karar verebilecek olan aile hekiminin olmasi nedeniyle saglik hizmetleri tüketicilerinin edilgenligini ortadan önemli ölçüde kaldirmakta ve hastanelere bir yandan gereksiz sevkler engellenirken, ayni paralelde saglik hizmetleri üretimi ve bu üretim sürecinde kullanilan gereksiz girdilerin (tibbi teknoloji, eczane girdileri, tibbi malzeme vb.) kullanimlarinin engellenmesi nedeniyle de saglik bakim hizmetleri maliyetleri azaltilabilmektedir.

2- Aile hekimlerinin muayenehanelerinde birinci basamak saglik hizmetlerini üretebilmeleri sehir merkezlerinde masrafli saglik merkezlerinin kuruluslarini önlemektedir (10).

Ülkemizde ise birinci basamak saglik hizmetleri sabit donanimli saglik ocaklari modeli yoluyla sunulmaya çalisilmaktadir. Ancak ülkemiz saglik ocaklari agirlikli olarak poliklinik hizmetlerinin verildigi, reçete yenilemelerinin yapildigi ve sorgulamadan, muayene edilmeden ileri basamaklara "istek üzerine" sevklerin yapildigi kurumlar durumuna gelmislerdir. Ülkemizde yapilan iki arastirmanin birinde % 16, digerinde ise % 20 oraninda poliklinik kayitlarini sevkler olusturmaktadir (11 ). Ayni paralelde ülkemizde birinci basamagin alani koruyucu hekimlik olarak belirlenmis olup, bugün için dahi gereginden fazla bina ve personele sahiptir. Buralarda tani için gerekli yeterli cihaz, araçgereç bulunmamaktadir. Uzmanlik dallari ile bütünlesmemislerdir ve daginik konumdadirlar. Çalisan kisiler bir genel pratisyen gibi yetistirilmemis olduklarindan basit sorunlar disinda bütün hastalari sevketmek durumunda kalmaktadirlar. Buralarda asilama hizmeti disinda olumlu bir hizmet verilememektedir. Örnegin, Antalya il merkezinde yapilan bir çalismada, ev kadinlarindan sadece % 4`ü bir saglik sorununda önce saglik ocagina basvuracagini bildirmistir. Hastanelere basvuran hastalarin önemli bir kisminin ise bagli oldugu saglik ocagini dahi bilmedigi anlasilmisti (12).

Dolayisiyla 1. basamak saglik hizmetlerinde yasanan kalite ve verimlilik sorunlari ihale olarak 2. ve 3. basamak saglik hizmeti üretme islevi yüklenen hastanelere yansimaktadir. Sözgelimi 3. basamak saglik hizmeti üreten bir isletme olan Ibni Sina Hastanesinde yapilan bir arastirmaya göre; 10 yil içinde basvuran hastalarin % 89'unun 1. ve 2. basamakta tedavi edilebilecekleri sonucuna varilmistir (13). Ayni baglamda, Ege Üniversitesi Tip Fakültesi Çocuk Sagligi ve Hastaliklari Poliklinigine basvuran hastalarin % 59.9 oraninda daha alt basamakta iyilestirilebilecegi sonucuna varilmistir (14).

Birinci basamak saglik hizmetlerinin sunumunda karsilasilan sorunlar ülkemiz saglik sisteminde sevk zincirinin islememesine neden olmakta ve temel islevleri klinik, hasta bakim hizmetleri sunumu olmasi gereken hastaneleri, ayaktan tedavi hizmetlerini de yogun olarak üretme islevi ile karsi karsiya birakilmaktadir.

Tablo 1'de ülkemiz üniversite hastanelerinin kadro ve fiili yatak kapasiteleri ile yatak isgal oranlari sunulmustur. Oysa ideal olarak 500 yatakli bir hastanede Yatak lsgal Orani % 84 800 yatakli bir hastanede ise % 87 olmasi beklenir (15). Ancak 1.ve 2. Basamak saglik hizmeti üreten bir isletme konumuna gelen üniversite hastanelerimiz bu realiteye ragmen bile bu oranlara ulasmamaktadirlar. Bu tespite, öngörüde bulunamadigimiz saglik hizmetlerinin gereksiz kullanimlari da eklendiginde, her platformda dile getirilen ulusal bütçeden ayrilan sinirli ödeneklerin bile ne ölçüde verimli kullanildigi sorusu da eklenebilir. Ayrica, ülkemizde hastanin hastaneden taburcu edildikten sonraki tedavi ve kontrolleri, rehabilitasyonu ve biyolojik tedavi olanagi olmayan hastaliklarda hastanin gereksinim duydugu hizmetlerde genis ölçüde sunulamamaktadir.  

Tablo 1. Ülkemiz Üniversite Hastaneleri 1996 Yili Yatan Hasta Istatistikleri

Kaynak:S.B Tedavi Hizmetleri Genel Müdürlügü, Yatakli Tedavi Kurumlari Istatislik Yilligi- 1995, Ankara : Yayin No: 580, 1996, s 107-108

Günümüzde saglik hizmetlerinin üretim maliyetlerinin sürekli artmasi, tüm ulusal saglik sistemlerini kaliteden ödün vermeksizin maliyetlerin nasil düsürülebilecegi sorusunun yanitinda odaklastirmaktadir. Bu paralelde diger saglik sistemlerinde 1960'li yillarla birlikte tartisilan ve saglik hizmetlerinin üretiminin bir boyutu evde bakim hizmetleri kavrami, ülkemizin saglik hizmetleri sisteminin tartisma gündemine yeni girmektedir. Kronik hastaliklarin izlem ve tedavisi, terminal dönem sorunlari, fizik tedavi, konusma tedavileri, solunum tedavileri, bazi ilaç uygulamalari, total paranteral beslenme ve daha bir çok gerçek yada potansiyel saglik sorunlarina yönelik hizmet gereksinimlerinin karsilanmasini amaçlayan (16) bir yaklasimdir.

Ülkemiz Saglik Bakim Hizmetleri sistemi için bir model ya da öneriler paketi sunabilmenin temel yolu sistemimizin isleyememesinin nedenlerinin ortaya konulmasidir. Bu baglamda, bu nedenler asagida çözüm öngörüleri ile birlikte sunulmustur.

- Günümüz kosullarinda hastalarin % 90'inin sorunlari geregince ele alinmamakta ya da gereksiz ve çok masrafli bir biçimde ele alinmaktadir. Iste "birincil saglik hekimi" kavrami, bu gereksinimden dogmakta ve bu hekim grubunun bu islevi istendik performansta sunabilmesi içinde özel bir egitim ve deneyim sürecinden geçmesi ve hastaliklarin ayaktan tedavisi için gerekli alanda uzmanlasmalarini gerektirmektedir. Ancak ülkemizde 1. basamak saglik hizmetleri saglik ocaklarinda istihdam edilen tip fakültesi mezunu ve bu alanda uzmanlasmamis pratisyen hekimler yoluyla üretilmektedir. Oysa 1. basamakta görev alacak hekimler, hastanin 1 . basamakta tedavisinin olasi olup olmadigi, hastane tedavisine gereksinim duyup duymadigini belirleyecek düzeyde üst seviyeli ve genis bir bilgi birikimine sahip olmalidirlar. Bu amaçla birçok ulusal saglik sistemlerinde 1. basamak saglik hizmetlerini sunacak hekimler degisik süre ile tip fakültesi sonrasi egitime tabi tutulmakta ve hatta Îsveç gibi kimi ülkelerde de bu statü klinik uzmanlik dallari ile esdeger statüde egitim olarak kabul edilmektedir. Yukarida tanimlanan nedenler ayni zamanda ülkemiz 1. basamak saglik bakim hizmeti sisteminin etkin islememesinin temel nedeni olarak vurgulanabilir. Bu vurgulama ise kaçinilmaz olarak genel pratisyenlik kavraminin ülkemizde yeni bir kavram olan (en azindan dar bir pratik uygulama alani olarak)aile hekimligi bazli olarak tartisilmasi gereklidir denilebilir. Bu tartismada daha önceki bölümde yer verdigimiz aile hekimligini ekonomik kilan iki nedenin analiz edilmesi ulusal kaynaklarimizin etkin kullanimi açisindan önerilen bir yaklasim olabilir.

Ancak burada unutulmamasi gereken en önemli faktör bir organizasyonun genel yapilanmasi ne denli bilimsel temellere dayanirsa dayansin sonuçta o sistemin etkin isleyisini objektif olarak belirlenmis performans göstergeleri ile etkin denetimini gerekli kildigi yaklasimidir. Bu paralelde mevcut ve öneriler tüm saglik bakim hizmetleri sisteminde etkinlik ve diger örgütsel performans göstergelerinin olumlanmasi son analizde,

1- Bu organizasyon yapisinda görev, yetki ve sorumluluklarin objektif belirlenmesi,

2- Belirlenen bu yetki ve sorumluluklar sonucu olusan organizasyon yapisinin sonuçlannin ise objektif kriterlerle geri bildirime dönüstürülerek izlenmesini gerekli kilmaktadir. Bu iki tespit ayni zamanda tüm saglik bakim hizmetleri sistemlerinin tüm organizasyon yapilari içinde geçerli bir reçetedir, denilebilir. Bu iki tespitin somutlanmasi ise 1961 tarihli 224 sayili yasamizda yer verilen hükümlerle örneklenebilir. 224 sayili yasaya göre acil durumlar disindaki tüm hastalar öncelikle saglik ocaklarina müracaat edecekler ve gerekli görülen hastaneler ise form 19 ile ilgili saglik kuruluslarina gönderileceklerdir. Ancak bu yasa hükmü günümüze degin islerlik kazandirilamadigindan 1 . basamak ile hastaneler arasindaki iletisim ve geri bildirim saglanamamaktadir.

Ülkemiz 1. Basamak saglik hizmetlerinde yasanan sorunlar kaçinilmaz olarak ihale olarak 2. ve 3. basamak saglik hizmeti üreten hastanelere yansimakta ve hastanelerimiz ayaktan teshis ve tedavi hizmeti sunan isletmeler durumuna gelmektedir. Tablo 2 incelendiginde bu tespit daha net anlasilabilir.

Tablo 2, çiplak gözle bile ciddi anlamda bir sorunun varligini göstermektedir. Bu sorun, 1995 yili rakami ile ele alindiginda Saglik Bakanligi Hastaneleri polikliniklerine basvuran hastalarin ancak % 5'inin yatarak tedavi görmeleri ve yatak isgal oraninin ise % 55.3 olmasidir.* Yukaridaki tespite paralel olarak asagida ülkemiz hastane isletmelerine yönelik çesitli akademik ve mesleki tespit ve arastirmalar sunulmustur.

Gerek yasal mevzuat yetersizligi ve güncellestirme gereksinimi gerekse de sevk zincimizin islememesi paralelinde, hastane sayisi olarak % 84, yatak kapasitesi olarak % 94'ü kamu kar amaci gütmeyen hastanelerimizin önemli verimlilik ve kalite sorunlari mevcuttur.

Ülkemizde sunulan saglik hizmetlerinin stanartlari tespit edilmediginden, kamu hastanelemizde basarinin ölçütü, verilen tibbi-paramedikal hizmetin nispi kalitesi olarak algilanmakta ve hizmetin verimli olup olmadigina, verimliligi artirma olanaklarinin bulunup bulunmadigina ve diger örgütsel performans göstergelerinin incelenmesine önem verilmemektedir. Bu baglamda hastanelerimizin tek basari ölçütü yatak isgal oranlarinin incelenmesi ile sinirli kalmaktadir.

Sözgelimi, Saglik Bakanligi'nca düzenlenen , Ulusal Saglik Finansman çalisma grubu raporunda, kaynak kullanim verimsizligine ve saglik Bakanliginin Ulusal Saglik Politikasi adli yayininda da, hastanelerin en önemli sorunlarindan biri olarak verimlilik ilkelerinin uygulanmamasina dikkat çekilmektedir (1 7-1 8).

Ülkemizde, bu sektörde akademisyenlerce yapilan verimlilik ölçümleri de Saglik Bakanliginin çesitli verilerle dile getirdigi verimsizlik orununu dogrulayici sonuçlari içermektedir. Sözgelimi, Kavuncubasi ve Ersoy tarafindan, Türkiye'de genel hastanelerin teknik verimlilikerinin ölçümü ve bunun sonucunda verimsiz kullanilan ve yetersiz üretilen çiktilarin belirlenmesi amaciyla yapilan arastirma sonucu, ülkemiz genel hastanelerinin % 82,3'ünün teknik açidan verimsiz oldugu yönündedir. Bu sonuca dayali olarak; Türkiye'nin bir çok hastanesinde girdilerin verimsiz kullanildigi veya üretilmesi mümkün iken üretilememis bir çok hizmetin topluma sunulamadigi söylenebilir(19).

Tablo 2. Saglik Bakanligi Hastanelerinin Poliklinik-Klinik Sayilari

Yukarida Saglik Bakim Hizmetleri sisteminin önemli sorunlari ortaya konulmaya çalisilmistir. Günümüzde saglik bakim hizmetleri sisteminin tümünde artan maliyetler kaçinilmaz olarak sisteminin bütünsel olarak ameliyat masasina yatirilmasini gerekli kilmakta ve entegre saglik hizmetleri kavrami ile bir yandan koruyucu saglik hizmetleri (ki amaç hastaligi degil sagligi yönetme egilimi) ve saglik sevk zinciri arasindaki geri bildirimin saglanmasini ön plana çikarmaktadir. Bu makale de ülkemiz saglik bakim hizmetleri sistemi için bir model yerine sistemin dayanmasi gereken asgari kosullar tanimlanmaya çalisilmistir. Bu asgari kosullar asagidaki ana basliklar altinda özetlenebilir.

1- Ülkemiz 1. basamak saglik hizmetlerinin örgüt ve yönetim anlayisi gözden geçirilmeli ve bu süreçte aile hekimligi yaklasimi bu hizmetlerin etkinligi yönünden alternatif olarak ciddi olarak ele alinmali ve geçis sürecinde aile hekimlerini sistemin içine entegre edecek bir model ortaya konulmalidir.

2- 1. basamak saglik hizmetlerinin kalite ve etkinliginin en önemli atar damari olan 1.basamak ile diger basamaklar arasi geri bildirim mutlaka saglanmali en azindan 224 sayili yasada sözü edilen form 19 benzeri bir alternatif geri bildirim mekanizmasi olusturularak bu mekanizmanin islerligi etkin olarak denetlenmelidir.

3- Acil vakalar haricinde sevk zincirine uyulmasi saglanmali bu süreçte zorlayici faktörler yerine özendirici önlemler gündeme getirilmelidir. Sözgelimi 1.basamaktan sevkli gelen hastalara randevu önceligi, ilaç katki payinda indirim (% 5 gibi daha az katki alinmasi) vb. yöntemler.

4- Saglik bakim hizmetleri sisteminde yer alan tüm kuruluslar için objektif performans göstergelerinin belirlenmesine yönelik veri tabanlarinin olusturulmasi ve bu verilerin kurulus bazinda denetlenmesi ve yillik olarak rapor halinde yayinlanmasi, performans göstergeleri yüksek, saglik kurumlarinda çalisan personele ise egitim ve ek gelir vb. ödüllendirme mekanizmalari olusturulmalidir.

5- Ülkemiz saglik mevzuatinin gözden geçirilerek özellikle saglik hizmetlerinden her basamakta yararlanan tüketicilerin haklari çagdas hukuk sistemleri paralelinde gelistirilmelidir.

6- Saglik bakim hizmetlerinin kalite ve etkinligini artirici bir yaklasim olarak evde bakim hizmetleri kavrami, olusacak degisime monte edilmeli ve bu hizmetlerin koordinasyonundan 1 . Basamakça yürütülmesi saglanmalidir. #