SAĞLIK HİZMETLERİNİN YÖNETİMİ:
HEKİMLER Mİ, PROFESYONEL YÖNETİCİLER Mİ?

Prof. Dr. Osman Hayran
M.Ü. Sağlık Eğitim Fakültesi

GİRİŞ

Çok bilinen tanımı ile "yönetim, amaçların başka insanlarla birlikte ve onlar yoluyla gerçekleştirilmesidir.” Buna göre, sağlık yöneticisi "sağlık hizmetlerinin, amaçlara uygun olarak, başka insanlarla ve onlar yoluyla sunulmasını sağlayan kişi” olarak tanımlanabilir.

Bugün sağlık hizmetlerinde görev alan yöneticileri sınırlayan başlıca iki faktör vardır:

1- Yönetim konusunda bilgi ve beceri eksikliği

2- Mevcut yasal düzenlemeler

Genellikle hekim olan hastane ve sağlık kuruluşu yöneticileri tıp fakültesinde “yönetim” konularında yeterli bilgi ve becerilerle donatılmamış kişilerdir. Oysa, nasıl ki bir hastalığın tanı ve tedavisi için ayrıntılı bir teorik ve uygulamalı eğitim gerekiyorsa bir sağlık kuruluşunun yönetimi için de eğitim gereklidir. Nasıl ki aynı hastalığın belirtileri ve tedavisi kişler arasında farklılıklar gösterebiliyorsa, yönetim fonksiyonu da benzer kurumlar arasında farklılık gösterebilmektedir. İyi bir sağlık yöneticisinin öncelikle bu alandaki bilgi ve beceri eksikliğini gidermesi gereklidir.

Öte yandan sağlık yöneticisi yönetime ilişkin her türlü bilgi ve beceri ile donanmış olsa bile mevcut yasal düzenlemeler ile sınırlı kalmak zorundadır. Kısaca “mevzuat” adını verdiğimiz yasal düzenlemeler genellikle kamu yararını gözetmek amacıyla yapılmıştır ve kamudaki bir sağlık yöneticisi için buna ek olarak yol gösterme gibi bir işlevi de bulunmaktadır. Devletçiliğin ve merkeziyetçi bürokrasinin egemen olduğu bizim gibi ülkelerde "mevzuat hazretleri" bu iki işlevine ek olarak tüm yönetim faaliyetlerinin merkezdeki üst düzey bürokratların denetiminde kalması gibi bir işlev de üstlenmiştir. Bu son işlev, yönetimin amaç olmaktan çıkıp merkezi bürokrasinin, dolayısıyla politikacıların bir aracı haline dönüşmesi tehlikesini getirmiştir.

Yönetimde Değişen Roller

İyi bir sağlık yöneticisi olmanın ön koşulu bu iki grup sınırlamanın olumsuz etkilerinden asgari şekilde etkilenmektir. Yani bir yandan yönetime ilişkin bilgi ve beceri açığı kapatılmalı, bir yandan da mevzuatın “kamu yararını koruma” ve "yol gösterme" dışındaki sınırlamaları ortadan kaldırılmalıdır.

Çağdaş anlamda sağlık yönetimi için klasik yönetici rollerinde köklü değişiklikler gerekmektedir. Tablo 1’de özetlenen bu değişiklikler 10 grupta toplanmaktadır.

Sağlık yönetimindeki kavram değişiklikleri sırasında özellikle tepki çeken kavram "müşteri” kavramı olmuştur. Sağlık kuruluşlarına çeşitli rahatsızlıkları nedeniyle gelen insanlara müşteri gözüyle bakılmasının etik açıdan kabul edilmesinin uygun olup olmadığı çok tartışılmıştır. Ancak, bir hizmet sektörü olan sağlık sektöründe hastaların ve çalışanların müşteri olarak görülmesinin işin doğası gereği olduğu ve etik sakıncasının bulunmadığı sonucuna varılmıştır. Günümüzde yaygın olan toplam kalite yönetimi anlayışına göre bir kurum ya da kuruluştan hizmet alanlar dış müşteri, hizmeti verenleri ise iç müşteriyi oluşturmakta, iç ve dış müşterilerin memnuniyeti yönetim işlevleri açısından önem taşımaktadır.

Başka bir deyişle artık bir sağlık kuruluşunda, yönetimin başarısının göstergesi, ne kadar hasta bakıldığı, tetkik yapıldığı, ameliyat yapıldığı, kar edildiği değil, hizmet alanların ne oranda hizmetten fayda gördüğü ve memnun kaldığıdır.

Hekimler Ve Yöneticiler

Hekimler ile sağlık kuruluşlarında görev alan yöneticiler arasındaki ilişkiler her zaman gergin olmuştur. Özellikle özel sektörde birinin kazancı diğerininki ile yakından ilişkili olmakla birlikte ve her iki grup ta aslında iyi bir sağlık hizmeti sunmak amacını taşımakla birlikte ilgi alanları farklıdır.

Son yıllarda tüm dünyada ve Türkiye’de hekimlerle ilgili olarak şu değişimler dikkati çekmektedir:

• Hekim sayısı artmakta, hekim başına düşen nüfus azalmaktadır,

• Sunulan sağlık hizmeti miktarı artmaktadır,

• Hekime başvuru oranları artmaktadır,

• Zaten yüksek olan uzmanlaşma eğilimi yan dal uzmanlığı şeklinde artmaktadır,

• Muayenehanede tek hekim olarak çalışma yerine grup halinde çalışma eğilimi artmaktadır,

Gelişmiş ülkelerde gözlenen bir başka önemli değişim de hastanelere ilişkindir. ABD’nde hastane sayısında, toplam yatak sayısında ve yatak işgal oranlarında önemli sayılabilecek düşüşler gözlenirken toplam sağlık personeli sayısı, ayaktan teşhis tedavi hizmetleri ile acil servis hizmetlerinde önemli artışlar görülmektedir. Benzer bir durum İngiltere için söz konusudur. İngiltere’de de hastane yatak sayılarında azalma olurken hastaneye başvuru sayısında fazla değişim gözlenmemekte, uzman hekime muayene sayılarında ise önemli artışlar görülmektedir.

Gelişmiş ülkelerde gözlenen bu değişimin başlıca iki nedeni bulunmaktadır. Birinci neden, tıp teknolojisi ve ilaç endüstrisindeki hızlı gelişmelerdir. Bu gelişmeler sonucu eskiden yatırılarak tedavi edilen pek çok sağlık sorunu artık evde tedavi edilebilmektedir. Ya da ameliyat için hastaneye başvuran hasta laser, laparoskopi gibi yeni teknolojilerle birkaç saat içerisinde ameliyat edilerek bakımı için evine gönderilebilmektedir. İkinci neden ise hastane için yapılan harcamalar ve finansmandaki artış ile yeni teknoloji ve ilaçların daha yaygın kullanılması, hastaneye yapılan ödemelerin dolaylı olarak kontrolü ile gereksiz yatışların önüne geçilmesidir.

Hastanede tedavi ve bakım hizmetinin çeşitli nedenlerle azalıyor olması yerine "evde bakım”, “hemşire evleri”, “otel hastaneler”, “ev hastaneler” gibi yeni kavramları, dolayısıyla yeni bir yönetim anlayışını gündeme getirmektedir. Hekimlerin daha fazla oranda grup pratiğine yönlenmeleri, sağlık hizmetlerinin finansmanındaki değişimler, teletıp uygulamaları, elektronik konsultasyon, bilgi teknolojisindeki gelişmeler sağlık hizmetlerindeki yeni yönetim anlayışını zorlayan başlıca etkenlerdir.

Klasik olarak "sağlık yönetimi” kavramı ile anlatılan aslında sağlık hizmetlerinin yönetimi değil, "hastane yönetimi"dir. Başlangıçta kimsesi olmayan yoksul hastaların bakımı için kurulan hastaneler genellikle dini kuruluşların ya da hayır amaçlı kuruluşların denetiminde olmuş ve bunun doğal sonucu olarak meslekten olmayan kişilerce yönetilmiştir. Bu durum 19. Yüzyıl sonuna kadar sürmüştür. Tıptaki gelişmelere bağlı olarak hastaların tıbbi-cerrahi tedavileri ve bakımları için hastanelerin tüm insanlar, özellikle de hekimler için gerekliliğinin ortaya çıkmasıyla birlikte, hastanelerin yönetim ve denetiminde hekimler ön plana çıkmaya başlamıştır. Bu dönemde meslekten olmayan kişilerin rolü, hastanedeki otelcilik hizmetleri ile yeni mekan yaratma ve yeni araç-gereç alımı için kaynak yaratma ile sınırlı kalmıştır.

Gelişmiş ülkelerde 1960’lı yıllarda hızla gelişen kamu veya özel “sağlık sigortacılığı” ile sağlık hizmetini sunanlar ile alanlar arasındaki parasal alışverişin hastane-muayenehane dışına taşınmasıyla birlikte, meslekten olmayan kişilerin kaynak yaratma işlevi de önemini kaybetmiş ve hastaneler büyük ölçüde hekimlerin etki alanına girmiştir. Aynı dönemin bir başka özelliği de başlangıçta hızla artan hastane ve hasta yatak sayısının yukarıda değinilen nedenlerle azalmaya başlaması, bunun yerine hastane dışı hasta bakım ve tedavi hizmetlerinin önem kazanıyor olmasıdır. Bu gelişme ve değişimler klasik “hastane yöneticisi”nden farklı bir “sağlık yöneticisi” tipini zorunlu kılmaktadır. Yeni tip sağlık yöneticisinin hekim mi yoksa profesyonel yönetici mi olması gerektiği çok tartışmalı bir konudur.

Yöneticilik Hekimlik Farkı

Sağlık hizmetleri ve hekimlik mesleği, özellikleri nedeniyle meslekten olmayan kişilerce denetlenmesi ve yönetilmesi zor olan alanlardır. Sağlık sektöründe müşteriye sunulan şey, önceden belirlenmiş standartlara uygun olarak üretilmiş bir ürün değil, nitelikleri her hastaya göre değişiklik gösterebilen, üretildiği anda tüketilen, elle tutulamayıp gözle görülemediği için de kalitesi kolay denetlenemeyen bir hizmettir. Özellikle tanı ve tedavi hizmetlerinin niteliği hekimlerin bilgi ve becerisi ile yakından ilişkilidir. Nitekim "Hekimlerin hastaları, hastanelerin hekimleri vardır” söylemi bu gerçeği ifade etmek için kullanılmaktadır. Dolayısıyla, hekimlerin sağlık yönetimindeki ağırlığını dikkate almamak mümkün değildir. Buna ek olarak, özerklik açısından belki de en gelişmiş meslek olan hekimliğin, meslekten olmayan yöneticilerce denetim altında tutulmasının güçlüğü de işin bir başka boyutunu oluşturmaktadır.

Öte yandan, sağlık hizmetlerinin yönetimi, sağlık kuruluşlarının mimarisinden başlayarak, laboratuvar hizmetleri, ameliyathane hizmetleri, dosyalama ve arşiv hizmetleri, otelcilik hizmetleri, yeme-içme ve temizlik hizmetleri, eczane hizmetleri gibi çok geniş bir yelpazeye yayılan hizmetlerin yönetimi, insan kaynakları planlaması ve yönetimi, finansal yönetim gibi birbirinden farklı pek çok faaliyetin bir arada yürütülmesini gerekli kılmaktadır ve tıp fakültesinde bu konularda eğitim almamış olan hekimlerin bu alanlarda başarılı olacağını söylemek mümkün değildir.

Meslek olarak Yöneticilik ile Hekimlik arasındaki farklılıklar şu şekilde özetlenmektedir:

Görüldüğü gibi yöneticiler ile hekimler arasında benzerliklerden çok zıtlıklar bulunmaktadır. Sağlık hizmetlerinin yönetiminde en önemli iki ögeden birisi olan "maliyetlerin kontrolü" genellikle hekimlerin bilgi ve becerisini aşan konu iken, "sunulan hizmetin kalitesi" hekimler ile yakından ilişkili bir konudur. Kaliteli sağlık hizmeti üretimi, diğer mal ve hizmetlerin üretiminden farklı olarak sağlık personeli ile özellikle de hekimler ile doğrudan ilişkili olması nedeniyle yönetim sürecinde hekimlerin yer alması kaçınılmazdır. Nitekim bu nedenle zaman içerisinde sağlık hizmetlerinin yönetimi hizmeti sunan hekimlerin denetimine girmiştir.

Mezuniyet sonrası eğitim programları ile yöneticilik ve çağdaş işletmecilik konularındaki açıklarını kapatan bazı hekimlerin profesyonel yönetici olarak sağlık kuruluşlarının başına geçtiği son yıllarda çok görülen bir örnektir. Ancak, kazanılan deneyimler ve yapılan çalışmalar, yönetici-hekimlerin bir süre sonra meslektaşları tarafından tıpkı diğer yöneticiler gibi görülmeye başlandığını ve hekim olma avantajının ortadan kalktığını göstermektedir. Zaten mesleğini tamamen bırakarak yöneticiliğe soyunan yeterli sayıda hekim bulmak ta mümkün olamamaktadır.

Bu gelişmenin tipik bir örneği ülkemizdeki sağlık kuruluşlarında yaşanmaktadır. Hemen hemen tümü hekim olan sağlık müdürleri ve “başhekim” hastane yöneticilerinden özellikle sağlık müdürleri, il içerisindeki tüm sağlık hizmetlerinin yönetim ve denetiminden sorumlu oldukları halde, yönetici olarak etkinlikleri, doğrudan hasta ile karşı karşıya olan, yani hizmeti üreten bir hekim kadar fazla değildir. Hastane yöneticisi olan başhekimin bile kamu hastanelerinde mevzuatı, özel hastanelerde ise patronun isteklerini uygulamaya koymanın ötesinde etkin bir yöneticilik işlevi bulunmamaktadır. Öte yandan "Hekimleri hekimden başkası yönetemez” anlayışı ise özellikle bizim ülkemizde neredeyse karşı çıkılamaz bir kural haline gelmiştir.

Bir yandan sağlık hizmetlerinin çeşitliliği ve karmaşıklığı karşısında maliyetlerin kontrolü için gerekli olan profesyonel yöneticilik bilgi ve becerileri, diğer yandan kaliteli sağlık hizmetleri sunumunda hekimin başrolde olması ve hekimlik mesleğinin özerkliği, sağlık hizmetlerinin yönetiminde yeni bir yönetici tipini veya mevcut yönetici-hekim işbirliğinin yeniden düzenlenmesini zorunlu kılmaktadır.

Kaynaklar:

. Grieshaber LD. The healthcare practitioner’s handbook of management. St. Lucie Press, 1997, s.5.

. Leebov W, Scott G. Health care managers in transition: Shifting roles and changing organizations. Jossey-Bass Publishers San Francisco, 1990, s.11.

. Davidson SM, McCollom M, Heineke J. The physician-manager alliance: Building the healthy health care organization. Jossey-Bass Publishers, San Fransisco, 1996, s. 36-38.

. Hensher M, Fulop N, Coast J, Jefferys E. The hospital of the future: Better out than in? Alternatives to acute hospital care. BMJ 1999;319:1127-1130.

. Rothman DJ. Who’s in charge here? Health Management Quarterly, 1993, s.17-21.

. Bettner M, Collins F. Physicians and administrators: Inducing collaboration. Hospital and Health Services Administration, 1987;32(2), s.154.

. Heineke J, Davidson SM. Physician-manager relationships:An emprical investigation. Proceedings of the Northeast Decision Sciences Institute, Philadelphia, March 31-April 2, 1993, s.225-227.