GİRİŞ

Sağlık sektöründe üretilen mal ve hizmetler incelenirken bunlardan kimlerin yararlandığına bakmak gerekir.

Bu anlamda iki uç bulunmaktadır: -Özel ve -Kamu.

Başağrısı için alınan bir ağrı kesici sadece başı ağrıyan kişiye yarar sağlayan özel bir durumdur. Diğer yandan sivrisinek mücadelesi için yapılan ilaçlamadan toplumun tüm bireylerinin, yani kamunun yarar sağlaması söz konusudur.

Bazı sağlık hizmetlerini bu anlamda sınıflandırmak mümkün olmakla birlikte genellikle sağlık mal ve hizmetleri karmaşık bir yapıya sahiptir. Örneğin, bir kişinin bulaşıcı hastalıklara karşı aşılanması, o kişiyi hastalıktan koruyacağı için ona sağlayacağı yararın yanısıra bulaşıcı hastalığın ortaya çıkışının önlenmesi ile çevresindeki kişiler için bir yarar da gerçekleşmektedir.

Tüketiciler, yararı tamamen bireysel, özel olan sağlık hizmetleri için doğrudan para harcama eğilimindedir. Kamunun yararına olan sağlık hizmetleri için ise herkes bir başkasının para harcamasını bekler. Başka bir açıdan bakıldığında tedavi edici hizmetlerin özel yarar, koruyucu hizmetlerin ise kamu yararına olduğu söylenebilir, ancak bu bir genelleme olmayıp tersi de geçerli olabilir. Örneğin, tüberkülozlu bir kişinin tedavi olmasından yakın çevresindekiler yarar sağlar. Öte yandan, sağlık bilinci yüksek olan kişilerin aşılama, periyodik muayeneler, doğum öncesi bakım gibi koruyucu hizmetleri için para harcamaya hazır olmaları da mümkündür.

Sağlık hizmetlerinin finansmanındaki bu karmaşık yapı nedeniyle, bu hizmetlerin ne tamamen kişiler tarafından özel harcamalarla, ne de tamamen kamu yararına devlet ya da başka bir kamu kuruluşu tarafından yapılacak harcama ile finanse edilmesi mümkün değildir.

Nitekim hemen tüm ülkelerde sağlık hizmetlerinin finansmanı için tek bir model bulunmamakta, birkaç modelin bir arada uygulandığı görülmektedir.

Sağlık hizmetlerinin finansmanı tamamen pazar şartlarına terk edilemeyen bir konu olup her devleti yakından ilgilendirmektedir.

Sağlık konusunun tamamen pazara bırakılamayışının başlıca nedenleri şunlardır:

1. Bazı sağlık hizmetleri kamu yararını amaçladığından "kamu malı" olmak durumundadır. Örneğin, temiz su sağlanması ve çevre sağlığı, vektör kontrolü, yaygın görülen bulaşıcı hastalıklar için önlemler alınması gibi konularda hizmetin sadece bedelini ödeyene verilmesi söz konusu olamaz. Bu nedenle de bu tür hizmetlerin özel sektöre bırakılması akılcı bir yol değildir.

2. Cinsel temasla bulaşan hastalıklar, tüberküloz, aşı ile önlenebilen çeşitli hastalıklar sadece hasta olan kişiyi değil yakın temaslıları da ilgilendirir. Dolayısıyla bu tür sorunları olan kişilerin, sorunları için hizmet araması ya da satın almasını beklemek başkalarının sağlığını etkileyeceğinden kamunun müdahelesini gerektirir.

3. Bir diğer neden de sağlık konusundaki tüketicilerin her zaman yeterince bilgilendirilmiş olamamasıdır. Hizmeti sunan hekim ile hizmeti alan hasta arasında hizmetin değeri konusunda her zaman bir farklılık olacağı gibi, hekimlerin hizmetlerin bedelini piyasa koşullarına göre belirleyebileceği bir ekonomik model de oluşturulamamaktadır.

4. Serbest pazarın kontrolü dışında kalan ya da çekiciliği olmayan yukarıdaki durumlar ağırlıklı olarak yoksul toplum kesimleri için önemlidir, ki devletin müdahelesi olmadığında zaten bozuk olan dengeler bu kesimlerin daha da aleyhine olmak durumundadır.

Öte yandan devletin sağlık hizmetleri alanını tamamen kontrol altına almasının da sakıncaları vardır.

Bu sakıncaların bazıları şu şekilde sıralanabilir:

1. Kamunun yararını gözetmesi beklenen devlet kuruluşları, genellikle toplumun güçlü kesimlerinin kontrolünde olduğundan toplumu temsil etme özellikleri azalmaktadır. Politik gücü daha fazla olan varlıklı kesimlerin kamu sağlık hizmetlerinden yararlanma konusunda yoksul kesimlere göre her zaman üstünlüğü olacaktır.

2. Gerek politik gücü fazla olan varlıklı kesimlerin gerekse sağlık bakanlıklarında etkili olan uzman grupların taleplerine bağlı olarak basit koruyucu hizmetler yerine karmaşık tedavi edici hizmetlere ağırlık verilmesi riski vardır.

3. Devlet işleyişindeki yoğun bürokrasi nedeniyle acil durumlar için çözüm bulunması veya yeni düzenlemelere gidilmesi zor olmaktadır.

4. Sağlık konusu uzun vadeli yatırım gerektirdiğinden ve sonuçları diğer ekonomik alanlarda olduğu gibi hemen görülmediğinden, sürekli seçime hazırlanan politikacılar açısından uzun vadeli planlar yapılması pek gerçekci olamamaktadır.

Sağlık hizmetlerinin kamu tarafından finanse edildiği ülkelerde hizmeti veren ile tüketici arasında genellikle bir aracı kurum vardır (devlet veya sigorta). Bu durumda sağlık hizmetinden kimin ne kadar yararlandığı ve kime ne kadar ödendiği konusunda bir netlik yoktur ve yukarıda sayılan sakıncalar ortaya çıkmaktadır. Ulusal sağlık hizmeti veren ülkelerde hizmeti veren ile satın alana aracılık eden (purchaser) genellikle aynı olup devlettir. Oysa hizmeti veren ile finanse edenin ayrılması gereklidir.

Sağlık hizmetlerinde kamu ve özel kesimin rolünün ne olması gerektiği konusunda tüm ülkeler için geçerli olabilecek sihirli bir formül bulunmamakta, her ülke kendi ekonomik, sağlık ve kültürel gerçeklerine uygun bir yapıyı oluşturmak durumundadır.

Ancak hemen tüm gelişmiş ülkelerde devletin sağlık alanında etkili bir şekilde bulunduğu, düzenleyici ve denetleyici rolünün yanısıra sağlık hizmetlerinin finansmanında başrolü oynadığı dikkati çekmektedir.

Şekil 4-1 ve Tablo 4-1‘de OECD ülkelerinde toplam sağlık harcamaları ile kamu sağlık harcamalarının gayrı safi milli hasıla içerisindeki payları verilmiştir.

Tablodan da anlaşılacağı gibi sağlık hizmetlerinde özel sektörün en etkili olduğu ABD’de bile harcamaların önemli kısmı kamuya aittir.

Türkiye dışında tüm OECD ülkelerinde sağlık harcamalarında kamu payının özel sektörden daha yüksek, Türkiye’de ise bu payların eşit olduğu dikkati çekmektedir.

Sağlık harcamalarının GDP’a oranının en düşük olduğu ülkenin Türkiye olması da bir diğer gerçektir. Bu durum yıllardır ülkemizde süregelen “sağlık hizmetlerinin özelleştirilmesi” tartışması açısından anlamlı bir durumdur.

Tablo 4-1: OECD Ülkelerinde Sağlık Harcamaları

Çeşitli ülkelerde birinci basamak ve hastane hizmetleri sunumunun durumu ile kamu ve özel sektörün rolü Tablo 4-2’de verilmiştir:

Tablo 4-2: Çeşitli Ülkelerde Birinci Basamak ve Hastane Hizmetleri Sunumu

Modern toplumlarda "sağlık sistemleri"nden söz edilirken genellikle kastedilen sağlık hizmetlerinin "finansmanı" ve "sunumu"dur. Bunun yanısıra, hizmetlerin örgütlenişi, işleyişi ve çıktılar da dikkate alınmaktadır. Belli başlı sanayileşmiş ülkelerdeki sistemleri şu şekilde karşılaştırmak mümkündür:

Finansman

Kanada

Eyalet hükümetlerince kurulmuş sağlık sigortaları vardır. Her eyalet kendi sağlık sistemini federal yasa ve yönetmeliklere bağlı olarak yürütür ve federal bütçeden bir miktar destek alır. Sağlık harcamalarının %73'ü kamu tarafından finanse edilmekte, %20'si ise cepten yapılan harcamalardan oluşmaktadır. Hizmeti asıl satın alanın hükümet olması nedeniyle bütçenin hastane ve hekimlere dağılımı kontrol altındadır. Eyalet yönetimi, hastanelerin oluşturduğu bir konsorsiyum ile meslek odalarının görüşü doğrultusunda bütçeyi belirler.

Kanada eyalet sağlık sistemi, hastane hizmetlerinin, ayaktan bakım hizmetlerinin ve yaşlılar için ilaç sağlanması hizmetlerinin tamamını finanse etmektedir. Özel sigortanın geçerli olduğu başlıca alanlar ise, hastane özel odaları, ambulans hizmetleri, evde hemşire bakımı ve bazı eyaletlerde ilaç ücretleridir. Kanadalıların yaklaşık %60'ının bu tür hizmetler için özel sağlık sigortası vardır.

Almanya

Almanyadaki sağlık sistemi sosyal sigorta temeline dayanmaktadır. Alman toplumunun hemen hemen tamamı, birbiri ile rekabet etmeyen, özel gruplara hedeflenmiş yasal statüsü olan hastalık fonları ile özel sigortalara tabidir. Mevcut 1200 hastalık fonu toplumun yaklaşık %88'ini kapsamaktadır. Bunlar işçi veya işverenden bordro kanalıyla yapılan kesintilerle finanse edilmektedir. Hastalık fonuna tabi olan bireylerin %9'u ayrıca özel sigorta kapsamındadır. Hastalık fonuna tabi olmaksızın sadece özel sigortadan yararlananların oranı ise %10'dur. Tüm sağlık harcamalarının %73'ü hastalık fonlarınca, %11'i ise doğrudan yapılan cepten ödemelerle karşılanmaktadır.

Alman hastalık fonları ilk iki hafta alınan bir katkı payı dışında tüm hastane masraflarını karşılamaktadır. Ayaktan bakım hizmetlerinin %100'ü de hastalık fonlarınca karşılanmakta, reçetelenen ilaçlar için 2$ katkı payı alınmaktadır.

Japonya

Japonya'daki finansman sistemi Almanyadaki sosyal sigorta sistemine benzemektedir. Japonya toplumunun tümü üç uygulamadan birisine bağlıdır: İşçi Sağlık Sigortası, Toplum Sağlık Sigortası, Yaşlılar İçin Sağlık ve Tıbbi Hizmetler. Tüm nüfusun %62'si İşçi Sağlık Sigortasının bir parçası olan ve işverence desteklenen fonlara bağlıdır. Küçük işletmeler, kendi işinin sahibi olanlar ve çiftçiler Toplum Sağlık Sigortasına bağlıdır. Bu sigorta, yerel hükümet ile özel kuruluşlar tarafından birlikte yönetilmektedir. Yaşlılar İçin Sağlık ve Tıbbi Hizmetler uygulamasının kaynakları ise diğer fonlardan sağlanmaktadır. Sistemin finansmanı işçi ve işverenden alınan gelire orantılı primlerle sağlanmaktadır. Japonya'da özel sigortacılık sınırlı olup, tüm sağlık harcamalarının %72'si kamu tarafından, %12'si ise cepten yapılan ödemelerle karşılanmaktadır.

Japonya nüfusunun %52'si İşçi sağlık Sigortasına, %48'i ise diğer iki sigortaya bağlıdır. İşçi sayısı 700'den fazla olan işletmelerin işverenlerin, devlet sigortaları dışında ayrı bir sigorta oluşturması mümkündür.

Japon sisteminde, hastane bakım hizmetlerinin, işçiler için %90'ı, bağımlıları için ise %80'i sigorta tarafından karşılanmaktadır. Toplum Sağlık Sigortası, hastane giderlerinin %70'ini karşılamaktadır. Ayaktan bakım hizmetlerinin karşılanma oranı, işçi sigortalarında %70, Toplum Sigortalarında da %70'dir. Yaşlıların %100'ü aylık 6$ katkı payı ile sigorta kapsamındadır. Reçete edilen ilaçların karşılanma oranı ise, İşçi Sigortasında %90, Toplum Sigortasında %70, yaşlılar için %100'dür.

İşçi Sağlık Sigortaları, bordro kanalıyla alınan vergilerle finanse edilmektedir. Toplum Sağlık Sigortasının %50'si federal ve yerel hükümetin vergi gelirleri ile, geriye kalanı da gelire orantılı primlerle finanse edilmektedir.

Fransa

Fransız sağlık sistemi de Almanlarda olduğu gibi Bismarck modeli olarak bilinen sosyal sigortacılığa dayanır. Tüm toplum zorunlu sağlık sigortası kapsamındadır. Bu sigorta, sosyal güvenlik sistemi tarafından finanse edilmekte, ancak Almanya'daki hastalık fonlarına benzer kuruluşlarca yönlendirilmektedir. Bu amaçla kurulmuş olan başlıca üç büyük ve çok sayıda küçük hükümet dışı özerk kuruluş faaliyet göstermektedir. Sistem, işveren ve işçilerden alınan vergilerle finanse edilmektedir.Tüm sağlık harcamalarının %74'ü kamuya ait olup, %17'si cepten yapılan harcamalardır. Toplumun %80'inden fazlası kar amacı gütmeyen kuruluşların özel sigortasından yararlanmaktadır. Ticari amaçlı özel sigortadan yararlananların oranı %2 kadardır.

İngiltere

İngiltere'de toplumun neredeyse tamamı genel vergilerden finanse edilen bir sistemin kapsamındadır. Maliyetlerin %85'i hükümet tarafından, %15'i ise işçi ve işverenlerden vergilendirme yoluyla Ulusal Sigorta Fonuna aktarılmaktadır. Hükümetin dışında özel pazar olmakla birlikte bunun kapsamı hayli küçüktür. Nüfusun %9'unun özellikle elektif cerrahi işlemler için ek bir özel sigortası vardır. Özel sigortalar büyük ölçüde işverenlerce finanse edilmektedir. Sistem, ayaktan bakım hizmetlerinin tamamını, hastane bakımını ve reçetelenen ilaçları kapsamaktadır. Reçetelenen ilaçlar için bir miktar katkı payı söz konusudur.

İsveç

İsveç'te toplumun tümü otomatik olarak işleyen bir kamu sistemine tabidir. Fonların %10'u işverenden alınan vergiler, %65'i yerel vergiler, %6.5'i ise federal vergilerden oluşmaktadır. Nüfusun %7'sinin ek olarak özel sektör işverenlerince finanse edilen sigortası vardır. İsveç'teki sistem, sigortalının günlük 10$ katkısı -yılda 150$'ı aşmayacak şekilde- ile hastane masraflarının %100'ünü, her muayene için 10$ katkı -yılda 150$' aşmayacak şekilde- ile ayaktan bakım hizmetlerinin %100'ünü, reçetelenen temel ilaçların da %100'ünü kapsamaktadır.

Hizmet Sunumu

Kanada

Kanada sağlık hizmetlerinin büyük kısmı kar amacı gütmeyen hastaneler ile serbest çalışan hekimlerce sunulmaktadır. Hastane yataklarının ancak %5’i kar amaçlı özel yataklardır.Özel hastaneler kamu sigortasından yararlanamamaktadır. Kamu finansmanının 2/3’ü eyaletler, 1/3’ü ise federal hükümet tarafından karşılanmaktadır.

Almanya

Almanya’da ambulatuar hizmetler ile yatarak bakım hizmetleri birbirinden ayrıdır. Ambulatuar hizmette görev alan hekimlerin ücretleri hastalık fonları ile yapılan sözleşmelere uygun olarak ödenir. Özel hasta ücretleri sabit bir ödeme planına tabidir. Hastalık fonuna bağlı hastaların hastane masrafları sözleşme ile belirlenmiş günlük ödemeler şeklinde yapılır. Bu günlük ödemenin içerisinde kamudan hizmet alan hastanın hekim ücreti ile özel sigortası olan hastaların “hizmet başına ödeme” ücretleri yer almaktadır.

Hastanelerin %50’si kamuya ait olup, %35’i gönüllü kuruluşların özel hastaneleri, %14’ü ise hekimlere ait kar amaçlı özel hastanelerdir. Hastanede çalışan hekimlerin çoğunluğu ücretli çalışan statüsündedir. Ambulatuar hizmet hekimleri ise serbest çalışmaktadır.

Japonya^,

Japonya’da hastane ve hekim ücretleri ülke çapında yapılmış sözleşmelere göre ödenir. Kamu hastanelerindeki hekimler maaşlı olup özel çalışan hekimlere hizmet başına ödeme yapılmaktadır. Japonya’da ilginç olarak hekimler ilaç reçeteleme ve dağıtımından önemli ölçüde gelir sağlamaktadır.

Japonya’daki hastanelerin %80’i özel olup genellikle hekimlere aittir. Bunların dışında kar amaçlı hastane yoktur.

Fransa

Fransa’da kamu hastaneleri genel bütçeden finanse edilmekte, özel hastanelerdeki ödemeler sözleşme ile belirlenmiş günlük ücretlerden oluşmaktadır. Hastane yataklarının %65’i kamuya, %35’i ise özel sektöre aittir. Özel yatakların yaklaşık yarısı kar amaçlı diğer yarısı ise kar amacı gütmeyen kuruluşlara aittir. Kamu hastanelerinde çalışan hekimler maaşlı olup, özel hastanelerdekiler ise sözleşme ile belirlenmiş hizmet başına ödeme ile ücretlendirilmektedir. Ambulatuar bakımda çalışan hekimlerin çoğunluğu ile özel hastanelerdeki hekimler kendi işinin sahibi iken, kamu hastaneleri ile belediye sağlık merkezlerinde görevli hekimler maaşlıdır.

İngiltere¹

İngiltere’de hastane işleten ve hekim çalıştıran 190 yerel sağlık bölgesi bulunmaktadır. Hastane yataklarının %90’ı kamuya ya da gönüllü kuruluşlara ait olup Ulusal Sağlık Sistemine dahildir. İngiliz hekimler sağlıkta “pazar” ilkelerine ilgi göstermemektedir. Hastane hekimleri genellikle maaşlıdır. Ayaktan bakım hizmetleri için kişi başına geri ödeme uygulanmakta, ücretler sözleşme ile belirlenmektedir. Hastanelerin çoğunluğuna sahip olan Ulusal Sağlık Hizmetleri sistemi bunlar için yıllık bütçe belirlemektedir. Pratisyen hekimler, ilk basamakta eleme görevini üstlenmiştir.

İsveç

İsveç Sağlık Sistemi 23 Yerel Konsey ile 3 Belediye Bölgesince yönetilmektedir. Yerel Konseylere ait ya da bunlar tarafından işletilen bölge hastaneleri geri ödemeye dayanan bir yıllık bütçe ile çalışmaktadır. Ayaktan bakım hizmetlerinin büyük kısmı bölgesel ilk basamak kliniklerince yürütülmektedir. Hastane hekimleri maaşlıdır. Yeni yapılan düzenleme ile hastane ödemelerinin operasyon başına ya da tanı başına ödeme şeklinde yapılması planlanmaktadır. Halen koroner bypass, lens takılması ve kalça protezi gibi işlemler için uzun bekleme listeleri bulunmaktadır.

Diğer Uygulamalar ve Çıktılar

Kanada hastanelerinde yatış süreleri uzundur. Amerikan hastane ve hekimlerinin girdileri daha fazla olup maliyetleri de hayli yüksektir,. Almanya, sanayileşmiş ülkeler arasında sağlık harcamaları/GDP oranını düşüren belki de yegane ülkedir. 1980’de %8.4 olan bu oran 1990’da %8.1’e düşmüştür. Bunun olası nedeni hızla büyüyen ekonomiye bağlı olarak GDP’nin sağlık harcamalarından daha hızlı artıyor olmasıdır¹.

Japonya’nın sağlık harcamaları/GDP oranı İngiltere’den sonra en düşük ikinci orandır. Bu ülkedeki kişi başına sağlık harcaması ABD’dekinin yarısı kadardır.

İngiltere GDP’sinden sağlığa ayrılan payı en az olan sanayileşmiş ülkedir. Bu durum 1980’lerden beri geçerli olup sağlık harcamalarındaki artış, GDP’deki artışın pek az üzerinde olmuştur.

Müşteri Tatmini

Altı ülke arasında müşteri tatmini açısından yapılan bir kıyaslamada, sağlık hizmetlerinin maliyetinden en yüksek tatminin Almanlarda olduğu görülmüştür. Bu ülkede tatminsizliğin en yüksek olduğu alanlar elektif hizmetlere ulaşma ve kişisel masrafları düşük tutma konularıdır.

Japonların çoğunluğu, hastanede yatış, gelişmiş teknoloji ve terminal hastaların tedavisi için çok fazla harcama yapıldığından yakınmaktadır.

Tablo 4-3: Sağlık Hizmetlerinden Memnuniyet

Tablo 4-4: Sağlık Hizmetlerinden Memnun Olmama Nedenleri⁶

KAYNAKLAR:

. Akin JS et.al. Financing Health Services in Developing Countries. World Bank, Washington D.C.,1987.

. Health Economics, A WHO Perspective. WHO Task Force on Health Economics, 1995, s.5.

. Belek İ. Sağlık Sistemleri Hangi Dinamiklerle Gelişiyor ve Nasıl Gruplanıyor? Toplum ve Hekim, 1995, 9:64-65, 14-25.

. Schieber GJ, Poullier JP, Greenwald LM. U.S. Health Expenditure Performance: An International Comparison and Data Update. Health Care Financing Review, 1992, 13, s.1-15.

. Ikegami N. Japanese Health Care: Low Cost Through Regulated Fees. Health Affairs, 1991, 10, s.87-109.

. Iglehart JK. Japan’s Medical Care System. New England Journal of Medicine, 1988a, 319,s.807-812.

. Newhouse JP, Anderson Q, Roos LL. Hospital Spending in the United States and Canada. Health Affairs, Winter 1988, s.6-16.

. Fuchs VR, Hahn JS. How Does Canada Do It? A Comparison of Expenditures for Physician Services in the United States and Canada. New England Journal of Medicine, 1990, 322, s.884-890.

. Harvard Community Health Plan. Annual Report. Boston:Harvard Community Health Plan, 1990.