Sağlık Hizmetleri

Prof. Dr. Osman Hayran

 

SAĞLIK HİZMET SEKTÖRLERİ

Kısaca sağlık hizmetleri dediğimiz sağlık bakım sistemleri incelendiğinde, dünyanın hemen her ülkesinde başlıca üç sektörün sağlık hizmeti verdiği görülmektedir:

-Folk sektör,

-Popüler sektör,

-Profesyonel sektör.

Folk Sektör:

Bu sektör, sağlık ve hastalık konusunda resmi bir eğitim-öğrenim görmemiş, ancak çeşitli özellikleri nedeniyle toplumca uzman kabul edilen ve sağlık sorunlarına çare için başvurulan kişilerden oluşmaktadır. Kırıkçı-çıkıkcılar, üfürükçüler, dişçiler, ara ebeleri, bel çekenler, bu sektörde hizmet verenlere örnektir.

Folk sektörü, bilimsel tıp ve resmi sağlık örgütleri tarafından reddedilen ve yasal olmayan bir sektördür. Ancak, hemen her toplumda bulunmaktadır ve üstelik bilimsel gelişmelerin arttığı son yıllarda bu tür uygulamaların da arttığı görülmektedir.

Bu sektörde hizmet veren uzmanlar, çeşitli güçlere sahip olduğu sanılan kişiler, ya da geleneksel bazı sağlık uygulamaları konusunda bilgili ve becerili olduğu kabul gören kişilerdir. İnsanlar özellikle bilimsel tıbbın yetersiz kaldığı bazı durumlarda bu sektörden hizmet almaya yönelmektedir.

Bilimsel ve resmi tıp bu sektörü yok saysa da varlığını sürdürmesi hatta güçlendirmesi nedeniyle bu sektörün iyi incelenmesi gerekir. Folk sektördeki bazı uygulamaların binlerce yıllık geçmişi olabildiği, örneğin akupunktür gibi bir uygulamanın günün birinde profesyonel sektör tarafından benimsenebildiği görülmektedir.

Dünya Sağlık Örgütü, bu sektörü reddetmek yerine incelemek ve sağlık için yararlı olabilecek bazı uygulamaların kazanılması gerektiğini önermektedir. Bu öneri doğrultusunda, örneğin, ara ebeleri pek çok ülkede, profesyonel sektörün sağlık insan gücü arasında sayılmaktadır. Eğer bir toplumda, tüm doğumları yaptırmaya yetecek sayı ve dağılımda hekim ya da ebe yok ise bunları birileri yaptırmak zorunda kalacaktır. Arz-talep ilişkisinin doğal bir sonucu olarak ortaya çıkan bu ara ebelerini, yok saymak yerine bulmak, eğitmek ve denetleyerek hizmette kullanmak hem akılcı hem de gerekli bir yoldur.

Popüler Sektör:

Sağlık ve hastalık konusunda herhangi bir eğitim-öğretim görmemiş, dolayısıyla uzmanlığı olmayan, ancak yaşları ya da hayata ilişkin bilgileri nedeniyle kendilerine danışılan kişiler popüler sektörü oluşturmaktadır.

Hemen her insan, bedeninde normal dışı bir durum gördüğünde ya kendi kendine bir önlem, ilaç alır ya da güvendiği bir kişiye açılır. Bu kişi, ana, baba, ailedeki yaşlı bir kişi ya da her hangi bir arkadaş olabilir. Çoğu zaman bu danışmalardan alınan cevaplar tatmin edici bulunur ve uygulamaya konulur. Örneğin, çocuğunun öksürüğü olan bir anne hemen bir hekime gitmek yerine, güvendiği birilerine ne yapması gerektiğini danışarak yerine göre önerilen bir ilacı ya da önlemi uygular. Bunun yetersiz kalması durumunda ise kültürüne uygun olarak uzman kişilerden hizmet arar.

Populer sektör çok yaygın olup hemen hemen herkesin hizmet aldığı bir sektördür. Dünya Sağlık Örgütüne göre, bir toplumdaki sağlık hizmetlerinin %70-90'ı bu sektör tarafından verilmektedir.

Yapılan araştırmalara göre herhangi bir zamanda, toplumun dörtte üçünün sağlıkla ilgili bir yakınması olduğu halde bunların ancak üçte biri yardım için hekime başvurmaktadır1,. Hekime başvurmayan büyük çoğunluk ya geleneksel uygulamaları denemekte, ya da kendi kendine ilaç kullanmaktadır. Kullanacağı ilaçlara bazen kendisi karar vermekte bazan yakınlarının önerilerine uymakta bazan da eczacıya danışmaktadır.

İngilterede yapılan bir toplum taramasında, görüşülen kişilerin %91'i son iki hafta içinde sağlıkla ilgili bir sorunu olduğunu belirtmiş, ancak %16'sının bu sorun nedeniyle hekime başvurduğu saptanmıştır. Kendi kendine ilaç kullananların hekim önerisi ile ilaç kullananlardan iki kat daha fazla olduğu görülmüştür.

Özellikle başağrısı, hazımsızlık, ateş gibi belirtiler için kendi kendine ilaç kullanımı yaygındır. İnsanlar ancak çok ciddi buldukları sağlık sorunları için hekime başvurmaktadır. Kendi kendine ya da eczacıya danışarak ilaç kullanımı hemen her toplumda görülen yaygın bir davranış olarak karşımıza çıkmaktadır,,.

Profesyonel Sektör:

Özel bir eğitim-öğretim görerek uzman olan ve uzmanlığı resmi makamlarca kabul edilip belgelenen sağlık personelinin oluşturduğu sektördür.

Hekim, hemşire, eczacı, diş hekimi, fizyoterapist, ve daha pek çok meslek grubu bu sektörde yer almakta ve mevzuatla belirlenmiş sınırlar dahilinde sağlık hizmeti vermektedirler. Toplumlar içerisinde üretilen ve tüketilen toplam sağlık hizmetinin pek azı bu sektör tarafından verilmektedir.

Resmi sağlık sektörü olması nedeniyle vereceğimiz bilgiler ağırlıklı olarak bu sektör için geçerlidir.

SAĞLIK HİZMETLERİ

Sağlık hizmetleri klasik olarak koruyucu, tedavi edici ve rehabilite edici hizmetler olarak üçe ayrılmaktadır:

Koruyucu Sağlık Hizmetleri:

Sağlığın korunması, hastalıkların önlenmesi için verilen hizmetler ile yapılan düzenlemeler bu gruba girer.

Sağlığı koruyucu önlemler başlıca üç düzeyde ele alınmaktadır :

Primer Koruma:

Kişisel ya da toplumsal düzeyde sağlığı geliştirmek amacıyla, aşılanma, dengeli beslenme, çevrenin güvenli hale getirilmesi, fiziksel ve duygusal yönden iyi durumda olmak için gereken önlemlerin alınması.

Sekonder Koruma:

Sağlığın bozulma olasılığı karşısında erken tanı ve tedavi önlemlerinin kişisel ve toplumsal düzeyde alınması.

Tersiyer Koruma:

Hastalığa bağlı olarak gelişebilecek sakatlık ve kalıcı bozuklukların en aza indirgenmesi, hastanın yeni duruma uyumunun sağlanarak yaşam kalitesinin arttırılması için alınması gereken önlemlerdir. Bir anlamda rehabilite edici hizmetlerin alanına girmektedir.

Koruyucu sağlık hizmetleri klasik olarak iki grupta incelenmektedir:

1. Kişiye yönelik koruyucu hizmetler

-Bağışıklama

-Hastalıkların erken tanı ve tedavisi

-İlaçla koruma

-Kişisel temizlik ve bakım

-Yeterli ve dengeli beslenme

-Aşırı doğurganlığın kontrolü

-Sağlık eğitimi

2. Çevreye yönelik koruyucu hizmetler

-Besin kontrolü ve güvenliği

-Yeterli ve temiz su sağlanması

-Hava kirliliğinin kontrolü

-Atıkların kontrolü

-Konut sağlığı

-İş ortamında sağlığı tehdit edebilecek etkenlerin kontrolü

Tedavi Edici Sağlık Hizmetleri:

Hastaları tedavi etmek amacıyla düzenlenen sağlık hizmetleri üç aşamada ele alınmaktadır:

Birinci Basamak Tedavi Hizmetleri:

Hastalıkların evde ya da ayakta teşhis ve tedavisi için düzenlenen hizmetlerdir. Ülkemizdeki sağlık ocakları, muayenehaneler, Verem Savaş Dispanserleri, Ana-Çocuk Sağlığı Merkezleri birinci basamak sağlık hizmeti veren kuruluşların bazı örnekleridir.

İkinci Basamak Tedavi Hizmetleri:

Hastalıkların teşhis ve yatırılarak tedavisi için düzenlenen hizmetlerdir. Ülkemizdeki tam teşekküllü devlet hastaneleri, SSK hastaneleri, özel hastaneler, yataklı sağlık merkezleri bu tür hizmet veren kuruşların bazı örnekleridir.

Üçüncü Basamak Tedavi Hizmetleri:

İleri tetkik ve özel tedavi gerektiren hastalıklar için düzenlenen sağlık hizmetleridir. Ülkemizdeki ruh ve sinir hastalıkları hastaneleri, kanser hastaneleri, meslek hastalıkları hastaneleri, üniversite hastaneleri bu tür hizmet veren kuruluşların bazı örnekleridir.

Rehabilite Edici Hizmetler:

Hastalık ve kazalara bağlı olarak gelişen kalıcı bozukluklar ve sakatlıkların günlük hayatı etkilemesini engellemek ya da bu etkiyi en aza indirgemek, kişinin bedensel ve ruhsal yönden başkalarına bağımlı olmadan yaşamasını sağlamak amacıyla düzenlenen sağlık hizmetleridir.

Bu hizmetler iki şekilde verilmektedir:

Tıbbi Rehabilitasyon:

Bedensel kalıcı bozukluk ve sakatlıkların düzeltilmesi, yaşam kalitesinin arttırılması amacıyla verilen hizmetlerdir. Postür bozukluklarının düzeltilmesi, ekstremite protezlerinin kullanılması, işitme, görme, vb. kusurların en aza indirgenmesi çalışmaları bazı örneklerdir.

Sosyal Rehabilitasyon:

Sakatlık ya da özürü olan kişilerin, günlük hayata aktif olarak katılması, başkalarına bağımlı olmadan yaşayabilmesi amacıyla yapılan, işe uyum sağlama, yeni iş bulma ya da öğretme çalışmalarını kapsar.

Sağlık hizmetlerinin gelişimini ve gelecekteki durumunu kestirebilmek için “koruyucu sağlık hizmetleri” kavramı ile “tedavi edici sağlık hizmetleri” kavramı arasındaki farkın iyi vurgulanması gerekir.

Tedavi edici hizmetler, genellikle koruyucu hizmetlerin yetersizliğinden kaynaklanan sonuçlarla uğraşmak için düzenlenmiş hizmetlerdir. Yani, eğer toplumdaki bireylerin sağlık durumları temiz içme suyu sağlanması, bulaşıcı hastalıklara karşı bağışıklama, beslenme durumunun düzeltilmesi, sağlıklı yaşam biçimlerinin geliştirilmesi gibi bir dizi önlemle korunamıyor ise ortaya çok sayıda ve karmaşık sağlık sorunları, hastalıklar çıkacak, sağlık örgütleri bunların tedavisi ile uğraşmak durumunda kalacaktır. Nitekim hemen hemen tüm toplumlarda bugüne kadar sağlık hizmetleri kavramının tedavi edici hizmetler kavramı ile eşdeğer anlamda kullanılmasının temel nedeni bu anlayıştır.

“Sağlık sistemi” ile kastedilen, bir ülkede sağlığın geliştirilmesi, hastalıkların önlenmesi ve tıbbi bakım hizmetleri için var olan tüm kaynaklar, örgütler ve bunların aralarındaki ilişkilerdir. Sağlık sistemlerindeki değişimleri belirleyen başlıca değişkenleri şu şekilde özetlemek mümkündür:

-Toplumun demografik özellikleri ve sık görülen hastalıklar

-Sağlık hizmetlerinin kalitesi, yaygınlığı, ulaşılabilirliği, maliyet-etkinliği, toplumun beklentileri, risk gruplarını dikkate alması gibi konularda kamu politikalarının olması,

-Sağlık hizmetlerinin sağlanması konusundaki ekonomik yükün direk (cepten ödeme, işverenin ödemesi) ya da dolaylı (vergi gelirleri, sigorta) kaynaklar arasında dağılımı ve bunların birbiri ile ilişkileri,

-Hekimler ile hükümetler ve sağlık hizmetlerini kullananlar arasında politik gücün dağılımı. Ya da bazı ülkelerde hastane hizmetleri ile diğer hizmetler konusunda politik güçler dengesi,

-Örgütsel rollerin, sağlık insangücü özellikleri ile görev alanlarının, kalite standartlarının, hizmet maliyetlerinin yeniden tanımlanmasını gerektiren teknolojik ve biyomedikal gelişmeler.

Sağlık sistemleri incelenirken üzerinde durulması gereken bir başka değişken de ne ölçüde merkeziyetçi oldukları konusudur. Merkeziyetçilik, bir devletin sağlıkla iligi kaynakların ne kadarına sahip olduğunun ve hizmetleri ne ölçüde kontrol ettiğinin bir göstergesidir. Genellikle sağlık için ödeme gücü az olan vatandaşların çoğunlukta olduğu gelişmekte olan ülkelerde devlet sağlık sisteminin büyük ölçüde sahibidir ve tek merkezden planlayıp yönetmektedir.

Hizmetlerin desantralize olduğu gelişmiş ülkelerde, ki ABD bunun en uç örneğidir, sistem birbiri ile sürekli rekabet halinde olan özel ve kamu sağlık örgütlerinden oluşur. Bu ülkelerde devletin rolü kurumlar ve taraflar arası ilişkileri düzenleyicilik ile sınırlıdır.

Devletin sağlık hizmetleri sunumu ve finansmanında rolünün ne olması gerektiği, ülkenin koşulları ve kaynakları ile yakından ilişkilidir. Devletin elindeki kaynakların kullanımı sırasında sağlığın yanısıra, eğitim, konut, ulaşım, iletişim, işsizlik ve istihdam, altyapı gibi konulardaki öncelikler, politik kararları dolayısıyla devletin rolünü belirlemektedir.

Sağlık hizmetlerinin kapsamının anlaşılabilmesi için önce bu kavramın ne ifade ettiğini netleştirmek gerekir. Sağlığın geliştirilmesi konusunda 1986 yılında Ottawa'da yapılan Uluslararası bir konferansta, sağlık için zorunlu olan "önkoşullar" ve "başlıca faaliyet alanları" tanımlanmıştır.

Buna göre :

Sağlık için gereken ön koşullar:

*Barış

*Barınma

*Eğitim

*Besin

*Gelir

*İyi çevre koşulları

*Yeterli kaynak

*Sosyal adalet

*Hakkaniyet

Sağlık için gereken başlıca faaliyet alanları:

* Sağlıklı kamu politikalarının oluşturulması

- Karar vericilerin sonuçlar konusunda bilinçli ve sorumlu olması

-Sağlık dışı sektörlerdeki engellerin saptanarak ortadan kaldırılması

* Destekleyici çevre koşullarının oluşturulması

-Ekolojik dengenin korunması

-Güvenli ve doyumlu iş ortamı sağlanması

-Olumlu yaşam biçimlerinin teşviki

-Yeni teknolojilerin iyi incelenmesi ve sağlık üzerindeki olumsuz etkilerinin azaltılması

* Toplumun katılımının sağlanması

-Toplumun kendi önceliklerini belirlemesi

-Kendisine ilişkin kararlara katkıda bulunabilmesi

-İyi sağlık hizmeti için yapılan plan ve uygulamalarda yer alabilmesi

* Bireysel becerilerin geliştirilmesi

-Bireylerin sağlık konusunda bilgilendirilmesi

-Sağlık eğitimi verilmesi

-Sağlıklı yaşam becerilerinin geliştirilmesi

- Bu yollarla bireylerin kendi sağlıklarının kontrolü ve gelişimi için daha fazla seçenek sunulması

* Sağlık hizmetlerinin yeniden yapılanması

-Bireylerin, toplumların, sağlık profesyonellerinin, sağlık kurumlarının ve hükümetlerin daha iyi sağlık için işbirliği yapması

Her toplumun ve ülkenin sağlık sorunlarının, önceliklerinin, imkanlarının, kaynaklarının farklı olması nedeniyle sağlık hizmetlerinin sunumu, finansmanı, örgütlenmesi ve denetimi konusunda çok çeşitli uygulamalara rastlanmaktadır. Bu uygulamalar üzerinde yaptırım gücü bulunmamakla birlikte etkinliği en fazla olan uluslararası kuruluş Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ)'dür.

Birleşmiş Milletler Teşkilatının bir kuruluşu olan DSÖ'ne tüm ülkeler gibi bizim ülkemiz de üyedir. DSÖ, tüm ülkeleri ilgilendiren sağlık konularında çalışmalar yapmakta ve genel olarak neler yapılması gerektiğini zaman zaman duyurmaktadır.

Sağlık hizmetleri açısından, DSÖ'nce önerilen, bugün için yürürlükte olan ve ülkemiz için özellikle önem taşıyan başlıca iki kavramın iyi bilinmesi gerekir:

A-Herkes İçin Sağlık (HİS) ve

B-Temel Sağlık Hizmetleri (TSH).

A-"Herkes İçin Sağlık" Hedefleri:

Dünya Sağlık Örgütünün 1977 yılında yapılan asamblesinde dünyadaki tüm insanların sosyal ve ekonomik yönden verimli bir hayat yaşayabilmesi için yapılması gerekenler:

"2000 yılında herkes için sağlık"

adı altında sıralanmıştır. Üye ülkelerce herkes için sağlık kavramının benimsenmesinden sonra DSÖ-Avrupa Bölge Ofisi 1980 yılında Avrupa için politikaları belirlemiş ve 1984 yılında Avrupa'da Herkes İçin Sağlık Hedefleri yayımlanmıştır. Lizbon'da 1991 yılında toplanan Bölge Komitesi bu hedefleri yeniden gözden geçirerek güncelleştirmiştir.

"Herkes İçin Sağlık" kavramının ilk 12 hedefte toplanan başlıca 4 amacı vardır. Bunlar:

1. Sağlıkta Hakkaniyet :

Ülkeler ve ülkelerin bölgeleri arasındaki sağlık yönünden farklılıkların en aza indirilmesi.

2. Yıllara Hayat Katmak:

İnsanların tüm fiziksel, ruhsal ve sosyal potansiyellerini kullanmasının sağlanması.

3.Hayata Sağlık Katmak:

Hastalık ve sakatlıkların en aza indirilmesi.

4. Hayata Yıllar Katmak:

Erken ölümlerin önlenerek hayat beklentisinin uzatılması.

Diğer 26 hedef bu amaçları gerçekleştirmek için gereken stratejiler ile destek hizmetleri kapsamaktadır.

B: "Temel Sağlık Hizmetleri" Hedefleri

“Temel Sağlık Hizmetleri” kavramı çoğu zaman “Ilk Basamak Sağlık Hizmetleri” kavramı ile karıştırılmaktadır. Sağlık hizmetlerinin kapsamı ve örgütlenme açısından önem taşıyan bu kavramlar arasındaki başlıca farklılık şöyledir:

“İlk Basamak Sağlık Hizmeti”:

Tıp merkezli bir yaklaşım olup bireylerin sağlık sistemi içerisinde ilk başvuru yeri anlamına gelmektedir. Bu yer bir sağlık ocağı, muayenehane ya da aile hekimi olabilir. Bu noktada verilen hizmetler genellikle pasif ve reaktif hizmetlerdir. Yani hizmeti sunanlar bu noktada kendilerine yapılacak başvuruları beklemek ve başvuruları yanıtlamakla yükümlüdürler.

“Temel Sağlık Hizmetleri”, ise:

Bireylerin sağlıklarının geliştirilmesi, hastalık ve kazalardan korunması, hasta olunduğunda ise tedavilerinin en uygun teknoloji ile en yakın yerde sağlanması için verilmesi gereken hizmetlerdir.

Temel sağlık hizmetlerinin felsefesi, sağlık hizmetinin kişinin bulunduğu yerde, aile ya da toplum içerisinde günlük yaşantısı içerisinde sunulmasıdır. Öncelik verdiği konu ise proaktif uygulamalarla sağlığın korunması ve geliştirilmesi, bunu yaparken toplumun kaynaklarını dikkate alan “uygun” teknolojilerin kullanılmasıdır.

Her ülkenin sağlık sorunları ve sosyo-ekonomik gerçekleri birbirinden farklı olduğu için bu kavramaların benimsenme durumu da farklıdır. Ancak tüm dünyadaki gelişmeler, sağlık hizmetlerinin geleneksel “tıp merkezli” yaklaşımdan çağdaş “temel sağlık hizmeti yönüne doğru kaydığını göstermektedir.

Bu iki yaklaşım arasındaki temel farklılıklar Tablo 2-1: da özetlenmiştir.

Tablo 2-1: Tıp Merkezli Ilk Basamak Sağlık Hizmetleri ile Temel Sağlık Hizmetleri Arasındaki Farklılıklar

 

Tıp Merkezli Sağlık Hizmetleri

Temel Sağlık Hizmetleri

     

İlgi odağı

Hastalık

Iyileştirme

Sağlık

Koruma ve bakım

     

Kapsam

Tedavi

Gerekli durumlarda bakım

Özel sorunlara özel ilgi

Sağlığın geliştirilmesi

Sürekli bakım

Kapsamlı ilgi

     

Örgütlenme

Hekimler

Tek kişilik uygulamalar

Uzmanlar

Diğer sağlık çalışanları

Ekip uygulamaları

Genel pratisyenler

     

Sorumluluk

Sağlık sektörünün

sorumluluğunda

Profesyonel baskınlık

Pasif yer alma

Sektörler arası işbirliği gerektiriyor

Toplum katılımı

Öz sorumluluk

 

KAYNAKLAR

. Kleinmann A. Patients and Healers in the Context of Culture. University of California Press, Berkeley, 1980.

. Hunte P.A., Sultana F. Health-seeking behaviour and the meaning of medications in Balochistan Pakistan. Soc. Sci. Med. 12, s.1385-1397, 1992.

. Dunnel K., Cartwright A. Medicine Takers, Prescribers and Hoarders. Routledge and Kegan Paul, London, 1972.

. Sharpe D. The pattern of over-the-counter prescribing. MIMS Magazine, s.39-45, 15 September 1979.

. Jefferys M., Brotherstan J.H.F., Cartwright A. Consumption of medicines on a working-class housing estate. Br. J. Prev. Soc. Med. 14, s.64-76, 1960.

. Stein C.M., Gora N.P., Macheka B.M. Self-medication in Urban and Rural Zimbabwean Communities. Br.J.Clin.Pharmacol. 27(6), s.741-44, 1989.

. Last JM. A dictionary of epidemiology. Oxford, Oxford University Press, 1983.

. Filerman GL. Health: The Emerging Context of Management. (The AUPHA Manual of Health Services Management, eds. Robert J. Taylor, Susan B. Taylor, Aspen Publishers, Maryland 1994 içinde), s.6-7.

. Ottawa Charter. Ottawa charter for health promotion. An international conference on health promotion, 1986.

. Health for all targets: The health policy for Europe. Updated edition, European health for all series, No.4, Copenhagen, 1993

. WHO/UNICEF. Primary Health Care. Geneva:WHO, 1978.

. Vouri H. Training for Primary Health Care. World Health Organization, 1984, s.2.