Hekimlerin
Verdikleri Hizmetin Yrd.Doç.Dr. Mustafa KILIÇ 1. GİRİŞ Profesyonellerin bir kurum adına çalışmaları durumunda diğer meslek mensuplarından farklı gereksinmeler içinde oldukları yaygın olarak ifade edilmektedir. Bu gereksinmelerin başında mesleki özerklik gereksinimi ön plana çıkmaktadır. Ancak toplum ve profesyonellerin çalıştıkları örgütler bu özerkliği profesyonellere koşullu olarak sağlamaktadırlar. Bu koşulların başında da mesleğin uygulamalarını kontrol edecek ve verilen hizmeti değerlendirme ve denetlemede etkin mekanizmalar oluşturması gelmektedir. Bu çalışmada Türkiye'deki çeşitli kurumlara ait eğitim hastanelerinde çalışan hekimlerin hekim özerkliğinin unsurlarından birisi olarak kabul edilen "Hekimin verdiği hizmetin sonuçlarının değerlendirilmesi” konusundaki algıları ve beklentileri arasında fark olup olmadığının belirlenmesi amaçlanmıştır. Bu çalışmada ayrıca eğitim hastanelerinde çalışan hekimlerin verdikleri hizmetlerin değerlendirilmesini algılamaları ve beklentileri arasında fark olup olmadığını hekimlerin uzmanlık eğitimini tamamlamış olup olmamaları, uzmanlık alanları, yönetim görevi yapıp yapmamaları, çalışma statüleri gibi faktörlerle ilişkisi belirlenecektir. 2. KURAMSAL ÇERÇEVE Profesyonel genellikle hem kendileri hem de toplum tarafından, uygulamalarında bağımsız çalışan ve dolayısıyla örgütlerce istihdam edilen diğer insanlardan daha farklı standartlar veya değerlerle işlerinde daha farklı çalışma kalıpları izleyen kişiler olarak düşünülürler. Oysa gelişmiş ekonomilerde, muhasebeciler, mühendisler, doktorlar, tasarımcılar, araştırmacılar, finansman uzmanları vb. meslek mensupları yaygın bir şekilde büyük örgütlerin elemanları olarak çalışmaktadırlar. Bu durumun hem profesyonel birey hem de istihdam eden örgüt açısından önemli sonuçları vardır. Drucker (1985), içinde hem işletme yönetimi hem de mesleki grupların bulunduğu örgütleri "iki başlı canavar" olarak nitelemektedir. Profesyonellerin, örgütlere, onların bir elemanı olarak katılmaları durumunda genellikle temel bir çelişki ortaya çıkar. Bu çelişki; profesyonelin ait olduğu mesleğin değerleri, çalışma ilkeleri ve standartları ile profesyonelleri içinde barındıran örgütlerin değerleri, yönetim ilkeleri ve standartları arasında çıkmaktadır. Bu aşamada profesyonel ve
meslek (profession) kavramlarını tanımlamadan önce mesleğin temel işlevini ifade
etmek yararlı olacaktır. Kornhauser’e (1963) göre bir mesleğin temel işlevi; Profesyonel ya da meslek adamı dendiğinde; “meslekleşmiş bir uğraşı alanının uygulayıcısı olan, belirli bir meslekle iştigal eden bir kimse” anlaşılmaktadır. Hall (1968), bir mesleği diğer uğraşı alanlarından ayırmada önem arz eden bir dizi özellikten oluşan bir meslek modelini önerir ve bu modelde bulunması gerekli özellikleri iki temel grupta toplar. Birincisi; giriş koşulları ve formel eğitim gibi konuları kapsayan ve uğraşı alanının yapısının bir parçası olan özelliklerdir. İkinci yönü ise; kişinin bu uğraşı alanına kendisini adaması ve meslektaşlarını işinin temel referansı olarak görme derecesi gibi tutuma ilişkindir.
Meslekleşmenin tutumsal özelliği, uygulayıcının işini nasıl gördüğünü yansıtır. Buradaki varsayım tutum ile davranış arasında bir ilişkinin varlığıdır. Eğer bu varsayım doğruysa, tutumlar meslek adamının işinin önemli bir parçasını oluşturur. Eğer meslek adamı ve onun uğraşı alanı meslekleşmenin yapısal ön şartlarını karşılıyorsa, uygulamada takınılan tavır önemli olmaktadır. Burada bahsedilen tutumsal özellikler şunlardır:
2.1. ÖZERKLİK KAVRAMI Hall’ın (1968) değerlendirmesine göre hem yapısal hem de tutumsal bir mesleki nitelik, mesleki özerkliğin varlığıdır. Özerkliğin yapısal yönü niteliksiz elemanların dışlanması ve buna yasal destek sağlanması için meslek kuruluşlarının çabalarıyla dolaylı olarak gerçekleştirilirken, aynı zamanda meslek adamının değerlerini kullanması beklenilen iş ortamının da bir parçasıdır ve bu değer yargıları, sıradan insanlarca değil, ancak bu alanda yeterli olan diğer meslek adamlarınca sorgulanabilecektir. Özerklik niteliğinin aynı zamanda, bu gibi değer yargıları ve kararları uygularken meslek adamının serbest/özgür olduğuna dair inancı içeren tutumsal bir yönü de vardır. Özerklik, tüm diğer özellikler için de gerekli bir destekleyici unsur olarak ortaya çıkmaktadır. Wilensky, (1964: 146). "kendi kendini kontrol etme ve uzmanlık alanı içinde hareket etme yetkisi ve serbestliği”, Haug, (1988: 33) “gerek meslektaşlarından gelen ve gerekse örgütsel sınırlamalardan uzak olmak”, Meiksins ve Watson (1989: 562) “bir hareketi yada olaylar dizisini başlatabilme ve sonuçlandırabilme, yapılacak işin kapsamını, yöntemini ve hızını kontrol edebilme kabiliyeti” olarak tanımlamaktadırlar. Meslek mensubu için işe ilişkin özerklik, mesleğini aldığı eğitime uygun olarak uygulayabilmesindeki serbestliğidir. Meslek mensubu için önemli olan bu tip özerkliktir. Çünkü, işe ilişkin özerkliğin, -müşteri/hasta, ya da herhangi bir sıradan kişi ya da grup üzerindeki kontrolün-, kaybolması verilen hizmetin kalitesini düşürebilir (Engel, 1970: 12). Mesleki özerklik profesyonelleşmenin diğer önkoşullarının çoğunu kapsamaktadır. Böylesi bir özerkliğin toplumda meşrulaştırılması:
şeklindeki varsayımlara dayanmaktadır (Reed ve Evans, 1987: 3279).: Örgütlerde çalışan profesyonellerin yüksek düzeyde bir özerkliğe sahip olup olmadıkları ya da bunu sürdürüp sürdüremeyecekleri konusundaki tartışmaların sürmesine karşın, konuyla ilgilenen tüm kesimler profesyoneller için özerkliğin önemli olduğu konusunda hemfikirdirler. 2.2. HEKİM ÖZERKLİĞİ Engel (1969: 31) hekimin özerkliği kavramını "hekimin kararları ve işleri ile ilgili faaliyetlerini belirli bir iş ortamında kendi kendine kontrol etmesi ya da hastasıyla ilişkilerindeki serbestliği", Pinealt ve diğ. (1985) “mesleki işin içeriğini kontrol etme ve tıbbi uygulamayı organize etme”, olarak tanımlamışlardır. .
Kaynak kullanımı
Hekim özerkliğinin en tartışmalı konularından birisi hekimin verdiği hizmetlerin değerlendirilmesi konusudur. Bu, hekimin verdiği tıbbi hizmetin içeriğinin, bireysel yada grup olarak hastanın sağlık durumuna yaptığı açık etki ile birlikte, algılanan uygunluğunu gösterir. Bu konuda gerek mesleki ve gerekse meslek-dışı değerlendirme mekanizmaları söz konusu olabilir. 2.3. HEKİM ÖZERKLİĞİ (Sınırlar) Kamuoyu hekimlerin, bir ölçüde profesyonelliğin temel karakteristikleri olan ve profesyonel işi kimin, ne şekilde, ve niçin şu anda olduğu gibi gerçekleştirdiğini, halkın bundan ne yarar sağladığını sorgulamakta ve her mesleğin temel unsuru olarak görülen özerkliğin sorgusuz sualsiz garanti edilmesine pek de fazla istekli görünmemektedir ve hekimin bu serbestliği birçok faktör açısından tartışılmaktadır. Özerklik başıboşluk anlamına gelmez ve hekim özerkliğini sınırlayan çeşitli faktörler vardır. Bu faktörleri iki temel grupta toplamak mümkün olabilir Birinci gruba hasta hakları ve tıp mesleğinin standartları dahil edilebilir. Bu grup doğrudan hasta hekim ilişkisi ile ilgilidir İkinci grubu sağlık hizmetlerinin, yasa koyucunun ve devletin genel politikalarıyla uyumlu hale getirilmesi ve tıp mesleğinin hastaneye entegrasyonu oluşturmaktadır. Bu faktörler daha çok yönetsel niteliktedir. (Leenen 1985, 8) 3. ARAŞTIRMANIN AMACI, KAPSAMI ve YÖNTEMİ Bu çalışmada Türkiye'deki çeşitli kurumlara ait eğitim hastanelerinde çalışan hekimlerin hekim özerkliğinin unsurlarından birisi olarak kabul edilen "Hekimin verdiği hizmetin sonuçlarının değerlendirilmesi” konusundaki algıları ve beklentileri arasında fark olup olmadığının belirlenmesi amaçlanmıştır. Bu çalışma sonrasında Eğitim hastanelerinde çalışan hekimlerin verdikleri hizmetlerin değerlendirilmesini algılamaları ve beklentileri arasında fark olup olmadığı ve bu algı ve beklentilerin hekimlerin uzmanlık eğitimini tamamlamış olup olmamaları, uzmanlık alanları, yönetim görevi yapıp yapmamaları, çalışma statüleri gibi faktörlerle ilişkisi belirlenecektir. Ölçüm aracı olarak geliştirilen anket formunda hekimlerin verdikleri teşhis, tedavi ve bakım hizmetlerin değerlendirilmesine ilişkin algılamaları ve beklentilerini ölçmek için aşağıda belirtilen konularla ilgili sorular hazırlanmıştır.
Cevaplayıcılardan bu ifadelerle ilgili
cevaplarını hem algıları hem de beklentileri için
değerlerini işaretleyerek görüşlerini belirtmeleri istenmiştir. Anket formuna son şeklini vermeden önce çeşitli hastanelerden 40 hekimle bir pilot uygulama yapılmıştır. Anketin uygulanacağı hastanelerden yazılı izinler alındıktan sonra anket formları bizzat hekimlerle görüşülerek ve çalışmanın amacı anlatılmak suretiyle araştırmaya katılmaları istenmiştir. Örneklem iki kademede belirlenmiştir. Birinci kademede örnek hastaneler seçilmiş ve ikinci kademede her hastanedeki hekimler arasından örneklem çıkartılmıştır. Dört eğitim hastanesinde toplam 600 adet anket dağıtılmış ve sonuçta bunlardan 455 (%75.8) anket cevaplandırılmış ve değerlendirmeye alınmıştır. Uygulama sonucunda ölçmenin ve ölçeklerin içsel güvenirliğini sınamak için Cronbach standardize edilmemiş a (alfa) testi uygulanmış ve oldukça yüksek bir güvenirlik katsayısı (a=0,8683) elde edilmiştir. Anket formu ile elde edilen veriler bilgisayar ortamında SPSS 751 istatistik paket programında kodlanmış ve analiz edilmiştir. Verilerin değerlendirilmesi aşamasında hekimlerin genel olarak verdikleri hizmetlerin değerlendirilmesine ilişkin algılamaları ile beklentilerinin karsılaştırılması için iki eş arasındaki farkın önemliliğini test eden t testi kullanılmıştır. Diğer karşılaştırmalar ise iki ortalama arasındaki farkı test eden t testiyle yapılmıştır. 4. BULGULAR· VE TARTIŞMA Hekimlerin Verdikleri Hizmetin Değerlendirilmesi İle İlgili tüm değişkenlere ilişkin beklentileri algılarından yüksek çıkmıştır (p=0.001) . (Tablo 1).
Bu tablonun gösterdiği sonuç gerçekten üzerinde düşünülmesi gereken bir sonuçtur. Çünkü çalışmanın kavramsal bölümünde ifade edildiği gibi, hekimlerin normal olarak özellikle mesleki mekanizmalar dışında kalan denetim yollarını pek de benimseme eğilimde olmayacakları, hatta bu gibi değerlendirme ve denetleme yöntemlerine karşı çıkacakları ve bundan rahatsız olacakları belirtilmişti. Oysa bu sonuçlar göstermektedir ki hekimler verdikleri hizmetlerle ilgili olarak mesleki mekanizmalar dışındakiler dahil (Sigorta kuruluşları, hastane yönetimleri, hasta tatmini) tüm denetleme ve değerlendirme mekanizmalarının kullanılmasını beklemektedirler. Bunun anlamı açıktır: Şu anda eğitim hastanelerinde (belki diğer hastaneler için de geçerli olabilecek şekilde) hekim özerkliği konusu hekimlerin verdikleri hizmetlerin değerlendirilmesi açısından bir başıboşluk ve denetimsizliğin hüküm sürdüğü bir alan olarak ortaya çıkmaktadır. Oysa hekim özerkliğinin toplumda kabul edilebilmesinin altında yatan en önemli varsayımlardan birisi “mesleğin kendi denetim mekanizmalarını oluşturacağı” ve böylece toplumun yararına olamayacak gelişmeleri önleyeceği konusundaki varsayımdır. Bu tablodaki sonuçlar bu varsayımın doğru olmadığını ortaya koymaktadır. Hekimlerin yukarıdaki tabloda yansıtılan sonuçlarının uzman olup olmama, uzmanlık alanı, çalışma statüsü, yönetim görevi yapıp yapmama gibi çeşitli faktörlerden etkilenip etkilenmediği ile ilgili sonuçlar da izleyen tablolarda sunulmuştur.
Hekimlerin verdikleri hizmetin değerlendirilmesi konusunda "ameliyat sırasındaki mortalite oranlarının kullanılması” konusunda cerrahların daha yüksek algı düzeyine sahip olmaları yaptıkları işin niteliği göz önüne alındığında normal bir sonuç olarak değerlendirilebilir. Endikasyon oranlarının kullanılması ile ilgili olarak cerrahların yüksek beklentisi sorumluluğu paylaşma arzularından kaynaklanabilir. Hasta şikayetleri ve memnuniyetinin kullanılmasını da özellikle cerrahi branşlarda tedavinin etkisinin daha kolaylıkla değerlendirilebilmesi ve yapılan işin doğruluğunu onaylatma isteği ile açıklanabilir.
Yönetim görevi yapan hekimlerin hastane yönetimince belirlenen kuralların daha fazla uygulanması yönündeki beklentileri, yönetsel süreçleri ve kısıtları, daha toleranslı değerlendirmelerinden kaynaklanabilir.
Yarı zamanlı hekimlerin “hasta dosyası incelemelerinin kullanılmasını” daha düşük algılamalarının nedeni dosya ihtiyacının bilimsel çalışmalar için ağırlıklı olarak ortaya çıkması, ancak yarı zamanlı hekimlerin daha çok işin ekonomik yönüyle ilgili olmalarının bu sonuçları etkilediği düşünülebilir. 5. SONUÇ Verilen hizmetin değerlendirilmesi konusunda özerklikten öte bir başıboşluk söz konusudur ve hekimler de bu denetimsizlikten rahatsızdırlar. O kadar ki her türlü denetim mekanizmasının uygulanması konusunda beklentileri daha yüksektir. Bu sonuçlara ilişkin olarak hekimlerin uzman olup olmama, uzmanlık alanı, yönetim görevi yapıp yapmama, çalışma statüsü, gibi özelliklerinden de fazlaca etkilenmediği görülmektedir. Eğitim hastanelerinde verilen hekimlik hizmetlerini sistemli bir şekilde değerlendiren, gerek mesleki gerekse meslek dışı, ve hekimlerin beklentilerini karşılayan bir uygulamanın olmadığı söylenebilir. Hekimlik hizmetlerinin değerlendirilmesi konusunda özerklikten öte bir başıboşluk söz konusudur ve bu başıboşluktan aslında verdikleri hizmetin başkaları tarafından kontrol edilmesinden pek te hoşlanmayan hekimler bile rahatsızdırlar. O kadar ki her türlü denetim mekanizmasının uygulanması konusunda beklentileri daha yüksek bulunmuştur. Hastanelerde verilen hekimlik hizmetlerinin değerlendirilmesi konusunda hem hastane içi hem de hastane dışında denetim mekanizmaları oluşturulması hekimlerin de beklentisidir. Hastane içinde oluşturulabilecek denetim ve değerlendirme işlevini görmek üzere genellikle çeşitli alanlarda tıbbi komitelerin kurulması , uygulaması önerilebilir. Ancak bazı hastanelerde çeşitli tıbbi komitelerin bulunmasına karşın (Etik Kurullar, Enfeksiyon komiteleri, İlaç Komiteleri vb.) araştırma sonuçlarına göre hekimlerin tıbbi denetim konusundaki beklentilerinin daha üst düzeylerde olması mevcut uygulamaların yeterli olmadığına işaret etmektedir. Hastanelerin iç bünyesinde kurulacak olan kullanım değerlendirme (utilization review) kurulları hastanede verilen sağlık hizmetlerinin belirlenmiş standartlara göre uygunluğunu denetleme işlevini yerine getirebilecek bir uygulama olarak düşünülmelidir. Bu kurulların üyeleri statüleri nedeniyle atanacak kişiler değil, alanlarında uzman denetçiler olmalıdır. Bu kurulun görevi hastanın yatışı, yatış süresince uygulanan işlemlerin değerlendirilmesi ve hastanın taburcu olması aşamasında ve hatta daha sonra da sürer. Değerlendirmeler önceden hazırlanmış "uygunluk değerlendirme protokolüne" göre gerçekleştirilir. Bu kurulun önemli bir özelliği de bu denetimleri yalnızca tıbbi açıdan değil, kaynakların etkin kullanımı açısından da yapmasıdır. KAYNAKLAR
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||