Management-Education-Research-Informatics-Health

HASTANE OTOMASYONU PROJELERİNDE
YANILSAMA VE GERÇEK

Doç. DR. Kutlu MERİH
EYLEM - Etkin Yönetim Liderlik Eğitim Merkezi

Hastane Otomasyonu Projelerinin Müşterisi Kim?

Ülkemizde, on yılı aşan bir sürede bir çok başarılı hastane otomosyanu projesine imza atmış ve kurduğu sistemler devlet ve üniversite hastanelerinde yıllarca başarı ile hizmet vermekte olan Dr. Hami Öz, 1998 sonunda Antalyada düzenlenen bir hastane otomasyonu toplantısında yaptığı konuşmada özet olarak şöyle diyordu. "Ben artık hastane yöneticilerini neyin iyi olduğu konusunda ikna etmekten vazgeçtim. Bunun mümkün olmadığını gördüm. Artık müşteri daima haklıdır diyorum ve onlara, onların istediklerini veriyorum. Başarı veya başarısızlık ta onların sorunu oluyor."

Bu dramatik sözler yanlızca ülkemizde değil bütün dünyada hastane yönetimi çevrelerinde geçerli olan bir paradigmadan kaynaklanan bir çıkmazı yansıtmaktadır. Bu paradigmaya göre yeterli para bulunduğunda, en son teknoloji ve en pahalı bilgisayarlar alındığında, profesyonel bir firmanın programı kullanıldığında  iyi bir hastane otomasyonu yapılır. Otomasyon projelerinde başarı kriterlerini bilmeyen ve yanlış tanımlayan bu anlayış çerçevesinde kaynaklar, emek, zaman ve heyecan saçıp savrulmakta ve sonucunda bütün dünyada (bu teknolojinin kaynağı ABD dahil) herkesten sır gibi saklanan fiyaskolar yaşanmaktadır. Başarısız sonuçlar gözlendiğinde, durum kaynakların yetersizliğine yorumlanmakta ve başarı için daha da büyük kaynaklar harcanmaktadır. otomasyon facialarının yükünü hastalar ve çalışanlar çekmekte, yöneticiler ise projelere kaynakları bol bol harcadıklarından yaklaşımlarının yanlışlığından kuşku duymamakta ve başka hastaneleri de kendilerini örnek göstererek pahalı projelere teşvik etmektedirler. Hastane otomasyonu alıcıların ve satıcıların başarısızlık için büyük kaynak, emek ve zaman harcadıkları ilginç bir irrasyonel pazar oluşturmaktadır.

Gerçekte hastane otomasyonunun müşterileri kimlerdir? projeyi finanse eden yöneticilermi? yoksa bu teknolojiden hizmet alan kullanıcılar mı? Kullanıcıların istek beklenti ve gereksinmeleri projede nasıl temsil edilecektir? Otomasyonun başarısı müşteri beklentileri doğrultusunda nasıl tanımlanacaktır? Başarı nasıl izlenecek ve başarısızlıktan nasıl kaçınılacaktır? Başarısızlık durumu nasıl düzeltilecektir?

Hastane Otomasyonu profesyonel düzeyde "Hata Toleransı Olmayan (Mission Critical) " projeler alanında görülmektedir. Bu tür projelere örnek olarak yoğun bakım ve reanimasyon sistemleri, ameliyathane sistemleri, hava alanı kontrol kuleleri verilebilir. Bu uygulamalarda hatanın maliyeti tolere edilemiyecek ve parasal olarak karşılanamyacak kadar yüksektir. Bir otomasyon teknolojisine dayanarak çalışan bir hastane teknolojiye aşırı hassas bir hale gelmiş durumdadır. Teknolojideki aksaklıklar hastanenin çalışma düzenini ve etkinliğini önemli ölçüde etkileyeceklerdir.

Bir hastane otomasyonu projesinin başarısı için bir tek, basit ve tartışılmaz tanım bulunmaktadır.

"Başarılı bir hastane otomasyonu, her ne yapıyorsa, bunu 7 gün 24 saat aksamadan yapacak, hastaları ve çalışanları üzmeyecek,  kilitlenmeyecek, tutarlılığını kaybetmeden genişletilebilecek ve bilgi kaybetmeyecektir."

Hastane yöneticileri bu sonderece mütevazi, prıltısız ve iddiasız tanımın yurdumuzda ve dünyada yok denecek kadar az hastane tarfından gerçekleştirilebildiğini bilmemekte ve bu nedenle bunu gerçekleştirmenin stratejik bir başarı olduğunu düşünmemekte ve başarıyı bu doğrultuda aramamaktadırlar. Onlara göre pahalı bir son teknoloji bütün bunları otomatik olarak gerçekleştirebilir.

Günümüz yönetiminde Toplam Kalite Yönetimi veya ISO Standartları anlayışına göre müşteri; bir üretim veya hizmet kuruluşunun ürün ve hizmetinden yararlanan taraflardır. buna göre müşteri kuruluş içinden olabileceği gibi kuruluş dışından da olabilmektedir. Bir hastane, birbirinin müşterisi olan  çok sayıda fonksiyonel altsistemlerden oluşan ve üst düzeyde profesyonel standartlar gerektiren, karmaşık bir hizmet kuruluşudur. Bu nedenle hastane fonksiyonel altsistemleri hem iç hemde dış müşterilere hizmet verme durumundadır. Modern bir hastane, herbiri son derece profesyonel süreçler ile yüksek kalitede hizmet üreten 30 ile 100 arasında altsistem (object) ten oluşmaktadır. En alt düzeyde hastane otomasyonu projesi minimum 30 altsistemi entegre olarak birbirine bağlayacak ve kaliteli hizmet vermelerine olanak sağlayacak, bilgisayar ve haberleşme teknolojilerinin etkin bir şekilde sentezinden oluşan bir yüksek teknoloji uygulamasıdır.

Hastane Otomasyonu Çeşitli Uzmanlıkların Koalisyonunu Gerektirir

Bu tür projelerin başarısı çeşitli uzman kuruluşların konsorsiyumunu veya bu tür uzmanlıkları kendilerinde birleştirebilen özel uzmanları gerektirmektedir. Bir hastane otomasyonu uzmanının kariyerinde en az üç mühendislik bilgisi ve en az yirmi yıllık bir bir deneyimin bulunması gerekmektedir. buna karşılık yudumuzda ve dünyada hastane yöneticileri, başarılı bir hastane otomasyonunu, en son teknoloji pahalı bilgisayarlar ve pahalı programlarla gerçekleştirebileceklerini sandıkları bir proje olarak görmektedirler. Stratejik tercihlerin oluşturulması konusunda otomasyon uzmanları yerine kendi anlayışlarını destekleyen profesyonel bilgisayar satıcılarının önerilerini dinlemeyi tercih etmektedirler. Donanım ve yazılım teknolojilerine harcamaktan kaçınmadıkları kaynakları, en önemli bileşen olan otomasyon uzmanlarından esirgediklerinden sonuçlar genellikle bekledikleri gibi olmamaktadır. Bu anlayışın sonucu ise bütün dünyada israf edilen kaynaklar, hayatı zorlaşan hastalar ve işleri güçleşen hastane çalışanlarıdır.

Hastane otomasyonu ve sağlık sistemleri yönetimi konusunda on yılı aşan bir süredir yaptığımız çalışmalar, uyguladığımız projeler sonucunda edindiğimiz izlenime göre hastane yöneticileri başarıyı ve kaliteyi; "Pahalı, Yabancı ve Markalı" ürünler olarak görmektedirler. Hastane otomasyonunun ne olduğu konusunda bilgileri son derece kısıtlı buna karşılık önyargıları son derece güçlüdür. En son teknoloji pahalı bilgisiyarlar ve pahalı programlar alabildikleri zaman başarılı olacaklarına iman etmiş görünümü vermektedirler. Otomasyon teknolojisinin kurallarına uyularak akıllıca kurulmuş ucuz, mütevazi fakat etkin sistemleri, daha pahalı ve görkemli sistemlere geçebilecekleri zamana kadar katlanmaları gereken geçiş uygulamaları olarak görmektedirler. Buna karşılık ucuz ve mütevazi sistemlerin dahi teknolojik kapasitesini yüzde otuzun altında bir etkinle kullandıklarının farkında değildirler. İstedikleri imkanlara ulaştıklarında ise,yılların birikim ve deneyimini yansıtan, hastaneleri sırtında taşıyan mütevazi projeleri ve bunlarla edinilen birikim ve deneyimleri bir hamlede yok etmekte tereddüt göstermemektedirler.

Haberleşme Omurgası (Network Backbone) Stratejik Önem taşımaktadır

Hastane Otomasyonu, özgün nitelikler gerektiren bir yüksek teknoloji ürünüdür. Gerçekte bilgisayar (computer) ve haberleşeme (communication) teknolojilerinin sentezinden oluşan bir stratejik bir projedir. Bu teknolojinin stratejik ağırlığı sanıldığı gibi bilgisayarlarda değil haberleşme bileşenenindedir. Bu nedenle bilgisayar teknolojisindeki gerektiğinden fazla abartılan gelişmeler otomasyon teknolojisine beklenenen katkıları sağlamamaktadır. Hastane otomasyonu, bir On-Line Real Time Transaction (Entegre ve anında etkileşim) teknolojisi olarak özellikle Bilgi İşlem (Data Processing) ağırlıklı bir uygulamadır. Bilgisayarların güç ve kapasitesindeki artışlar ise bilgi işleme değil Görüntü İşleme (Image Processing) katkı sağlamaktadır. Görüntüişlem ise otomasyon projelerinde sınırlı bir uygulama alanına sahiptir ve özellikle yüksek güç ve işlem hızı gerektirdiğinden, disklerde aşırı yer işgal ettiğinden, genelde ayrı ve entegre bir proje olarak uygulanmaktadır.

Büyük ölçekli bir hastanenin otomasyon projesi ilk bakışta pahalı ve karmaşık bir proje görünümünü vermektedir. Büyük bir hastanenin otomasyonu için olarak pahalı bilgisayarlar, pahalı teknolojiler, pahalı programlar, pahalı uzmanlar kullanılması gerekeceği doğal bir varsayım olarak görülmektedir. bu anlayış teknoloji pazarlayan kuruluşların da çıkarlarına uygun olduğundan yoğunlukla desteklenmekte, bu doğrultudaki görüş ve anlayışlar ön plana çıkarılmakta ve otomasyon projelerinin hastanelere pahalıya mal olabilmesi için ne mümkünse yapılmaktadır. Bu anlayışlara akademisyenlerden de taraftar bulmak güç olmamaktadır. Pahalı ve görkemli projeleri savunmak ve uygulamak bir çok kişi ve kuruluşun egolarını okşamaktadır.

Dağıtılmış Bilgi İşlem Mimarisi EN SON teknolojidir

Hastaneler kaynakları kıt ve alternatif yatırım alanları son derece çeşitli kuruluşlardır. Her teknolojiye gerektiği kadar kaynak ayırma durumundadırlar. Bu nedenle otomasyon teknolojisinin, büyük ölçekli sistemleri dekompoze ederek (alt sistemlere ayırarak) ve bunları entegre ederek (tek bir sistem gibi birleştirerek) yarattığı "Dağıtılmış Bilgi İşlem" (Distributed Data Processing) uygulaması, özellikle hastane otomasyonunda kaynak gereklerini onda bir düzeyine indirmekte, buna karşılık otomasyon sistemlerinin bir numaralı önceliği olan "Sistem Güvenliğini" (Reliability) en üst düzeye çıkarmaktadır. Bu yaklaşımın gücü, ekonomikliği ve başarısı, özellikle büyük ölçekli devlet ve üniversite hastanelerinde uygulanmış ve kurallara uyularak tasarımlanmış bir entegre otomasyon sisteminin hastaları (gerçek müşteriler) üzmediği ve çalışanları yormadığı kanıtlanmıştır. Teknolojideki en son gelişme pahalı bilgisayarlar değil bu yaklaşımdır. Enson ve en pahalı tek servere dasyanan bir otomasyon aslında 70 li yılların teknolojisine dayanmaktadır. Yöneticiler en son teknolojiyi, en son geliştirilen ürün olarak algılamaktadır. Gerçekte ise otomasyon çok çeşitli ürünlerin sentezidir ve burada en son teknoloji bu sentezin en etkin ve en ucuz yapılabilme şeklidir.

Bu gerçekleri ise ne yazıkki hastane yöneticilerine ve pahalı/görkemli proje savunucularına anlatmak mümkün olmamaktadır. Hastane yöneticileri ise başarıyı daima Yabancı-Pahalı-Markalı olarak algıladıkları için gözleri önünde yaşanan başarıları değerlendirmekte yetersiz kalmaktadırlar. Bu nedenle hastane otomasyonu, özellikle büyük ölçekli hastaneler için bir sürtekli arayış, deneme-yanılma ve para harcama sürecidir. Bu anlayış, sağlık sisteminde kabul görmüş bir egemen paradigma olduğundan, ülkemizde Sağlık Bakanlığının yaklaşımı da bundan farklı değildir.

Otomasyon Projelerinin Başarısı İçin Stratejik İlkeler

Şimdi buraya kadar yaptığımız açıklamaları sistematik olarak özetleyecek olursak etkin bir hastane otomasyonu için gerekli olan stratejik yaklaşımlar belirlik kazanacaktır. Bir Otomasyon projesinin Donanım(Hardware), Yazılım (Software) ve Kullanım (Orgware) bileşenlerinde aşağıdaki kurallara özellikle uyum gösterilmelidir.

1- Hastaneler çok sayıda otonom çalışan profesyonel alt sistemlerden oluşmaktadır. Otomasyon açısından bakıldığında bütün hastaneler Klinik, Poliklinik, Acil Hizmetler ve İdari/Mali İşlemler olmak üzere dört temel alt sistemin bileşimidir.

2- Bu alt sistemlerin enformatik özellikleri birbirinden farklıdır ve özgün olarak tasarımlanmalıdır. İdari ve mali işlemler enformatik yapı olarak diğerlerinden daha düşük bir karmaşıklıkta ve önceliktedir. Bir Hastane Otomasyon Projesi İdari/Mali İşlemler uygulamalarına göre değerlendirilmemelidir. Cari hesabı ve bordroları çok iyi takip eden bir sistem poliklinik hastaların perişan ediyorsa bu iyi bir proje değildir.

3- Hastane otomasyonu kesinlikle birbirinden ayrı ve bağımsız olarak tasarımlanan, gerektiğinde entegre edilebilen dört ayrı otomasyon projesi olarak tasarımlanmalı ve herbiri için bağımsız serverlere bağlı bir network kullanılmalıdır.

1- Klinik (Yatılı Hasta)

2- Poliklinik (Ayaktan Hasta)

3- Acil Hizmetler

4- İdari ve Mali İşlemler

İdari ve Mali işlemler mutlaka otomasyon projesinden ayrı olarak ele alınmalıdır. Hastane otomasyonu ile idari otomasyon birbirinden çok farklı özellikler taşımakta ve idari otomasyon klinik otomasyonun gerektirdiği günlük tempo ve güvenilirliği gerektirmemektedir.

Bu ayrışım hastane otomasyonu projelerinin başarısı için özel bir önem ve öncelik taşımaktadır. Otomasyon projelerinin başarısı seçilen teknolojiden ve harcanan paradan bağımsız son derece karmaşık süreçlere bağımlıdır. Yukarda önerilen ayrışım enerji ve dikkatin başarı için özellikle gerekli olan noktalara yoğunlaştırılmasına ve önceliklerin iyi seçilmesine olanak sağlamaktadır.

4- Hastane otomasyonunu oluşturan dört ayrı otomasyon projesi, kendilerine özgü databankaları kullanmalı ve bunlar sisteme entegre yedek serverler ile yedeklenmelidir. Yedek serverler sistemde On-Line olarak bulunmalı ve arıza durumlarında On-Line olarak devreye girebilmelidir.

5- Hastane otomasyonu projelerinin stratejik önceliğini "Network Kablolaması" teknolojisi uygulaması taşımaktadır. Bu uygulama, otomasyon projesinde maliyetin %10 u, başarının ise %80-90 ağırlığını taşır. Bu teknolojide garantiler 10-15 yılı kapsayacak şekilde verilmektedir. Seçilen bileşenlerin kaliteli ve güvenilir olması bütün otomasyon projesinin kaderini etkilemektedir. Özellikle bağımsız, güvenilir ve uzman bir kuruluşa yaptırılmalıdır.

6- Bir otomasyon sisteminin kalbini serverler (anabilgisayarlar) oluşturur. Dağtılmış Bilgi İşlem tasarımı kullanıldığında bunların çok güçlü, çok hızlı ve çok pahalı olmaları gerekmez. Disklerin yüksek kaliteli ve hızlı seçilmesi öncelik taşır. On-Line Transaction sistemlerinde işlemcinin yüksek hızda olması herhangi bir yarar sağlamaz, buna karşılık hafıza kapasitesi olabildiğince büyük olmalıdır. Bu özellikler mütevazı bütçeler ile sağlanabilir.

7- On-Line Transaction sistemleri genel olarak bilgisayarların haberleştiği ve data transfer ettiği bir Platformdur. Bu platform üzerinde serverler ve terminaller istenildiği zaman eklenebilir veya değiştirilebilir. Bu nedenle bilgisayar teknolojisi seçiminde yapılabilecek hatalar stratejik bir öncelik taşımamaktadır. Bunlardan gerektiği zaman dönülebilir.

8- On-Line Transaction sistemini çalıştıracak olan İşletim Sistemi (Operating System) stratejik bir önem taşımaktadır. otomasyon sisteminin güvenilirliği özellikle işletim sistemini güvenilirliğine bağımlı olacaktır. Bu nedenle seçilen işletim sisteminin otomasyon projelerinde uzun yıllar denenmiş ve güvenilirliğini kanıtlamış teknolojiler olması stratejik bir önem taşımaktadır. Bir projenin başarısı veya başarısızlığı tamamen bu seçime bağlı olabilmektedir. Bu nedenle işletim sistemi seçiminde tutucu olmak ve otomasyonda kendi kanıtlamamış en son teknolojilerden uzak durmak sağduyunun gereğidir.

9- Hastane otomasyonu "Bilgi İşlem" ağırlıklı bir uygulamalıdır ve stratejik öncelik "Sistem Güvenilirliği" (Reliability) üzerindedir. Bu nedenle henüz güvenilirliğini kanıtlamamış olan "Görüntü İşlem" (Image Processing) uygulamalarından ve "Grafik Etkileşim" (GUI) teknolojilerinden uzak durulmalıdır.

10- On-Line Transaction otomasyon sistemlerinde ikinci stratejik tercih, transaction (kayıt) ları üreten, kaydeden, depolayan ve raporlayan "Databankası Yönetim Sistemi" (Database Management System) nin seçimidir. Bir otomasyon sisteminin en değerli bileşeni, On-Line tarnsaction sistemi tarafında oluşturulan bu databankasıdır. Otomasyon programı gibi görülen modüller gerçekte databankası yönetim teknolojileridir. Hastane otomasyonunda databankalarının On-Line olarak yedeklenmesi ve yedeklerin On-Line olarak devreye girmesi stratejik bir önem taşır. Bu nedenle databankalarının yedeklenmesi de On-Line olarak çalışan yedek serverler tarafından yapılmalıdır.

11- Hastane otomasyonu modülleri olarak bilinen programlar genellikle databankası teknolojisini kullanan bir dördüncü kuşak programlama dili (4GL) uygulamasıdır. Bunların özelliği temel databankası fonksiyonlarının önceden programlanmış olmasıdır. Bu teknolojilerde porgramların görünen kısmı ve hatta data profilleri defalarca yeniden düzenlenebilir ve düzenlenmektedir. Gerçek programcılık kalitesi, sistemin kilitlenmesini engellemek için alınan görünmeyen önlemlerdedir. Bu nedenle hastane otomasyonu modüllerinin bir takım hevesli amatörler tarafından değil, network sistemleri üzerinde kilitlenmeyen modüller yazmakta beceri ve deneyim kazanmış programcı ustalar tarafından geliştirilmesi gerekmektedir.

Gerçekte ise bu tür ustalar otomasyon programları yazmaz, 4GL ile, hastane otomasyonu programlarını oluşturacak "Object" modülleri yaratırlar. Etkin ve güvenilir bir otomasyon teknolojisi en az beş uzman programcının beş yıl çalışmasını gerektirmektedir. Bundan sonra ise bu programlar gerçek bir hastane otomasyonu uygulaması üzerinde en az üç yıl denenmeli ve revize edilmelidir. Hastanelerin uzmanlık alanları ve organizasyon yapılarının çok çeşitli olması bu tür bir uyarlama sürecini doğal olarak kaçınılmaz yapmaktadır. Bu nedenle etkin bir hastane otomasyonu programı, çeşitli amaçlar iiçin uyarlanabilir "Object" tabanlı modüllerden oluşmalıdır.

12- 7 gün 24 saat aksamadan çalışma durumunda olan bir hastane otomasyon sistemi, küvezdeki bir bebek gibi sürekli, dikkatli ve özenli bir bakım gerektirmektedir. Pahalı bilgisayarlar ve pahalı programlar bu gereği dah da artttırmaktadırlar. Buna göre güvenilir bir hastane otomasyonu sisteminin arkasında, gerekli bakımı verebilecek, deneyimli ve profesyonel bir uzman kadrosunun olaması gerekmektedir. Bu kilit personel otomasyon projesinin en stratejik bileşenlerinden biridir ve çok az projede varlığı ve önemi dikkate alınmaktadır. Bu tür kadroların pahalı uzmanlardan oluşması hastanelerin bu kadrolardan kaçınmaları ve bu hizmetleri bilgisayar firmalarından beklemelerine yol açmaktadır. Gerçekte ise bilgisayar firmaları da bu pahalı uzmanları istihdam etmemektedirler. Projeye tahsis edilen bakım elemanları yeterli düzeyde olmadığından, sistemler kullanıcı aleyhine olarak sürekli arızalı (down-time) durumunda kalabilmektedir. On-Line bir sistem On-Line bakım, hızlı reaksiyon ve profesyonel sorumluluk gerektirmektedir.

13- Bir hastane otomasyonu projesinde en stratejik bileşen Kullanım (Orgware) olarak görülmektedir. Bu hastaneye özel prosedürleri etkin ve kapsamlı bir şekilde On-Line Transaction teknolojisine tercüme etmek, düzenli çalışmasını sağlamak ve sistemin hastane çalışmalarını aksatmaması için bakımını sağlamak ve otomasyonda maksimum yararı sağlayacak kullanıcıları temin etmek ve eğitmektir. Projenin bu en önemli bileşeni genellikle gündeme gelmemekte, gerektiği şekilde organize edilmemekte ve teknolojiyi satan firmaların sorumluluğu olarak görülmektedir. Gerçekte ise etkin bir Orgware proje sahiplerinin sorumluluğundadır ve Orgware; Hastane Otomasyonu Projelerinin gerçek müşterisidir.

Sonuç

Bu çalışmada ileri sürdüğümüz görüşler, bilgisayar sistemleri ile 30 yılı aşan birlikteliğimize, hastane otomasyonu projelerinde on yılı aşan deneyimlerimize, hastane otomasyonu uygulamaları konusunda yönettiğimiz çok sayıda araştırma ve tez çalışmalarına dayanmaktadır. Türk insanının kaynaklarının, öncelikle heyecan ve güveninin Pahalı-Markalı-Yabancı projeler uğruna israf edilmemesi için burada özetledik. Hastane yöneticilerinin, otomasyon projelerinin birinci müşterisinin bu hizmeti kullanan hastalar, ikinci müşterisinin sistemi kullanan çalışanlar, üçüncü müşterisinin ödemeleri yapan sosyal güvenlik kuruluşları, en son müşterinin ise hastane yöneticileri olduğuna dikkatlerini çekebildiğimizi umuyoruz.