Giriş

Özellikle gelişmekte olan ülkelerde sağlık hizmetlerine tahsis edilen kaynakların çok önemli bir kısmı hastanelere ayrılmaktadır. Ayrıca hastaneler toplam sağlık harcamalarının yaklaşık yarısını kullanmakta ve ileri eğitim almış personelin çok büyük bir bölümünü istihdam etmektedir (1,2,3). Örneğin 1995 yılında Sağlık Bakanlığı personelinden uzman doktorların % 90’ı, pratisyenlerin % 20’si ve hemşirelerin % 72‘si yataklı tedavi kurumlarında çalışmaktaydı (4).

Hastanelerin genel sağlık sisteminin en önemli kaynak tüketici olduğu yolundaki benzer örnekleri çoğaltmak mümkündür. Bu nedenledir ki, hastane ve hatta klinik yöneticilerinin tahsis edilen bu kaynakları verimli ve etkili kullanmak için temel ekonomi bilgisine sahip olması gerekir.

Ekonomi kısıtlılıkla ilgilenir. Insanlar yapmak veya sahip olmak istedikleri herşeyi yapamazlar veya sahip olamazlar. Ekonominin amacı bu problem/ikilem üzerinde çalışmak ve en iyi çözümü üretmektir (5,6,7,8,9,10).

Ekonomi temel olarak ikiye ayrılabilir : Pozitif ve normatif ekonomi.

Pozitif ekonomi ne olduğunu anlamaya çalışırken (örneğin sigara üzerindeki verginin artırılmasının etkileri neler olabilirin cevabını araştırır), normatif ekonomi ne olması gerektiğini (örneğin sigara üzerindeki verginin artırılıp artırılmamasını veya ne kadar artırılması gerektiğini inceler) söyler. Işte elinizdeki bu kitap ve takip edeceğiniz dersler bu iki konu üzerinde duracaktır. Dersler sırasında pazar(market) şartları, arz-talep, üretim, verimlilik gibi bazı temel ekonomik kavramların üzerinde durulacak ve ekonominin sağlık ve sağlık hizmetlerindeki uygulamaları tartışılacaktır. Her ne kadar ülkemizde bazı sağlık hizmetlerinde pazar şartları yok gibi görünse veya kabul edilse dahi hem pazar şartlarının gözle görülmese de bazı durumlarda işlemesi hem arz ve talep analizinden hareketle maliyet ve faydaların (benefit) ölçülmesi hem de hali hazırda pazar şartlarının bulunduğu bazı sağlık bakım ve hizmetlerindeki işleyişi anlamak için bu kavramların üzerinde durulacaktır.

Insanların daha iyi bir sağlık düzeyinde ve/veya daha uzun yaşamak istemelerine karşın sağlık alanındaki kısıtlılıklar giderek daha belirgin hale gelmektedir. Dünyanın hiç bir ülkesinde hiç bir sağlık politikası istenilen veya ihtiyaç duyulan bütün sağlık hizmetlerini veremez. Bu nedenle maliyet-faydası (cost-benefit) en iyi olan seçeneğin bulunması ve tercih edilmesi gerekir.

Işte ekonomi, arz-talep ve maliyet-fayda arasındaki ilişkileri anlamayı, bunların analizini ve ölçülmesini ve seçmek için bir temel oluşturmayı sağlar (5,6,7,8,9,10).

Sağlığa ve sağlık hizmetlerine olan talebin (demand) incelenmesinin iki nedeni vardır : Sağlık hizmetini kullananların ve sunucuların davranışlarını tahmin etmeye çalışmak; maliyetleri ve faydaları ölçmek. Talep teorisi temelde bir mal veya hizmeti kaç kişinin talep edeceğiyle ilgilenir ve kişilerin talebini etkileyen temel faktörler şu şekilde sıralanabilir :

Genelde t işaretli faktörlerin etkisiyle talep azalırken, s işaretli faktörlerle artma eğilimindedir (5,10,11).

Bunun dışında sağlık hizmetine olan talep tıbbi bir ihtiyacın varlığına, sağlığı olumlu veya olumsuz yönde etkileyen diğer mal ve hizmetlere bağlıdır. Ancak sağlık hizmetine olan talebin gerçekte sağlığa bir talep olduğu ve sağlığın alternatifi mal ve hizmetlerin çok az ve bazı durumlarda da sağlık hizmetinin hiç alternatifinin olmadığı akılda tutulmalıdır (11). Tüm bunlara ek olarak yukarıda da özetlendiği gibi sağlığa ve sağlık bakımına olan talep, sağlıklı olmanın ve hizmetin fiyatı ve talep edenin geliriyle bağlantılıdır. Yapılan araştırmalar göstermiştir ki, bazı sağlık hizmetlerinin fiyatı arttıkça bu hizmeti kullananların sayısı azalmaktadır.

Bir malın fiyatı ile o mala olan talebin miktarı arasında ters bir ilişki vardır. Yani bir mal veya hizmetin fiyatı arttıkça alıcıların/müşterilerin o mala veya hizmete olan taleplerinde bir azalma olur. Bir çok defa karşılaştığımız gibi geliri düşük kişiler kendilerine yazılan bir enfeksiyon reçetesinden karşılayabildikleri ilaçları satın alabilmektedir, bu da çoğu zaman antibiyotikler değil, ağrı kesiciler olmaktadır. Bu konuya ileride “fiyat esnek talep” başlığı altında değinilecektir.

Kişi veya toplumların belli bir sağlık hizmetine olan taleplerinin analizi ile toplumda kimlerin bu hizmet için ve ne kadar ödeyebilecekleri veya ödemeye razı oldukları tespit edilebilir.

Bir mal veya hizmete olan talebin aksine arz teorisine göre satılan mal veya hizmetin miktarı onun fiyatındaki artışla doğru orantılı olarak artma eğilimindedir. Yani bir malın veya hizmetin fiyatı ne kadar yüksek olursa o malı veya hizmeti o fiyattan satmak için daha fazla satıcı gönüllü olacaktır. Fiyattaki değişikliklere göre üretici/satıcıların piyasaya arzettikleri mal veya hizmetin miktarlarında yaptıkları değişiklikler Şekil 34’te gösterilmiştir. Bazı mal veya hizmet üretici/satıcıları piyasaya arz ettikleri mal veya hizmetin miktarlarını, fiyattaki artış ve azalışlara göre çok kolay ve hızlı bir şekilde ayarlayabilirler. Böylece kazançlarını koruyabilir, hatta piyasada fiyatta yaşanan bu dalgalanmaya verdikleri tepikiye ve bu tepkinin hızına göre kazançlarını artırabilirler.

Ancak sağlık hizmetlerinin sunumunda daha yavaş işleyen bir cevap mekanizması göze çarpmaktadır. Bunun bazı nedenleri tunlar olabilir (5, 9) :

Arz ve talep, bir pazar (market) ortamında bir araya gelebilir. Fiyatlar yüksek olduğunda çok fazla sayıda satıcı, fakat bu fiyat düzeyinde az sayıda alıcı pazarda yerini alır. Bu durumda da arz fazlasından (over supply) bahsedilir. Diğer taraftan düşük fiyat düzeylerinde bir çok alıcı pazara gelirken, az sayıda satıcı malını bu fiyattan satmayı kabul eder. Burada da talep fazlası (over demand) vardır. Ancak, belli bir fiyat seviyesinde eşit sayıda alıcı ve satıcı karşı karşıya gelir ve yaptıkları alışverişten her iki taraf da memnun kalır (5,9,10). Alıcı ödemeye gönüllüdür (willingness to pay) satıcı da arza gönüllüdür (willingness to supply). Bir batka deyitle hiç kimse (alıcı veya satıcı), karşı tarafın zarar etmesiyle daha iyi duruma gelmemiştir. Işte bu durumdaki pazarda bir dengeden (equlibrium) (Tekil 37) ve verimlilikten (efficiency) bahsedilebilir (5,6,7,8,10,12).

Pazarın Verimlilik Şartları

Pazar ın verimli olabilmesi için bazı şartları n varolması gerekir (5-14). Bunlar :

* Bütün bilgilere sahip olma (perfect information)

Buna karşın sağlığın ve sağlık hizmetlerinin doğası gereği sağlık hizmetlerinin üretiminde ve sunumunda bazı nedenlerden dolayı pazar şartları oluşamaz (5, 9-13). Bunlar yukarıdaki başlıklar izlenerek aşağıda özetlenmiştir :

Pazar Yetersizlikleri (Market Failures)

* Talep edenler tam bilgiye sahip değildirler (imperfect veya assymetric information)

Sağlık hizmeti sunacak kişi ve kuruluşların belli temel bazı bilgi, beceri ve deneyimlere sahip olması gerektiği tartışılmaz bir gerçektir. Yani kamu tarafından şekillendirilmiş standardlara ulaşamayanlar sağlık hizmeti veremezler. Işte bu kısıtlamadan dolayı her isteyen kişi sağlık hizmeti sunmak üzere pazara giremez. Bu da pazar şartlarının tam oluşmamasına neden olur. Ayrıca bir hizmet sunucunun vermesi gereken bazı sağlık bakımlarından (gebe ve çocuk takibi, aşılama gibi) kaçınması (yani bu hizmetlerden oluşan pazardan çıkmak istemesi) gibi bir tercihi de olamaz.

* Bazı sağlık bakımları kamu eliyle verilmek zorundadır

Yetersiz pazar şartlarından (market failures) dolayı sağlık hizmetleri pazarında bazı kontrol ve düzenlemelerin yapılması gerekir. Örneğin pazar şartlarında ödeme gücünün olmaması fazla dikkate alınmaz. Adam Smith’in de belirttiği gibi (12) “alıcıların Mercedes’in fiyatını karşılayamaması Mercedes pazarında yetersizliğe neden olmaz”. Ancak düşük gelirli grupların diğerlerine göre sağlık bakımına daha fazla ihtiyaç duyması ikilemi, sağlık bakımı pazarında yetersizlik yaratmaz, ancak bazı düzenlemelerin yapılması için önemli bir neden oluşturur.

Bu aşamada bazı pazar türlerini açıklamakta fayda vardır (5-8,10). Oligopoli; tüm şartları haiz bir pazarda birden fazla satıcının olması durumudur. Bu da rekabetten dolayı fiyatların düşmesine neden olacaktır. Monopoli; pazarda sadece bir satıcının olmasıdır. Bu satıcı fiyatı istediği düzeye çıkarma ve indirme gücünü elinde tutar. Sağlık hizmetleri pazarı ise rekabetçi ve monopolistik bir yaklaşımın karışımı olma eğilimindedir. Pahalı ve karmaşık müdahaleler için çok az rekabet var iken (rekabet edecek hizmet sunucu sayısı az olduğundan) özellikle ayaktan tedavi ve koruyucu hizmetler için daha fazla rekabet ortamı vardır.

Sağlık sektörünün düzenlenmesi amacıyla yapılan bazı müdahaleler (yasal düzenlemeler gibi) hizmet sunucu tarafında monopoliye neden olabilir. Buna karşın hükümet veya yerel sigorta kuruluşu gibi tek bir hizmet satın alıcının mevcut olduğu durumlarda (monopsonistic purchaser) bu tür bir monopoli dengelenebilir ve fiyatlar aşağıya çekilebilir.

Sonuç olarak denilebilir ki, ekonomik verimlilik ancak tam olarak çalışan pazar şartlarında mümkündür. Buna karşın bir çok sektörün pazarında bu mümkün olamamakta, sağlık hizmetleri pazarında ise hemen hemen imkansız olmaktadır.

Esneklik (elasticity), arz ve talebi etkileyen faktörlerden fiyat ve gelirdeki değişikliklere arz ve talebin verdiği cevabın ölçüsüdür. Örneğin “poliklinik fiyatlarında yapılacak bir artış başvuruları etkiler mi (veya ne kadar etkiler) veya çalışanların gelirleri ne kadar artırılırsa hastaneye başvurular artar ?” gibi sorulara verilen cevaplar esneklikle ilgili hesaplamalarla bulunabilir.

En sık kullanılan ölçü Talebin Fiyat Esnekliği (Price Elasticity of Demand)’dir. Bu talep edilen miktardaki orantısal değişikliğin fiyattaki orantısal değişikliğe oranıdır (5-8,10).

Eğer fiyattaki bir artışa küçük bir talep cevabı oluşursa bu mal veya hizmet “fiyat esnek olmayan talep - price inelastic demand” denir (a). Normalde talebin esnekliği negatiftir (5-8,10). Fiyat esnekliğini açıklamak için şu örnek verilebilir : Saat 12:00 otobüsü ile tatile çıkmak üzere bavulunu hazırlamakta olan bir kişinin saat 10:00’da azı dişindeki dolgusunun düştüğünü ve bu dişinin şiddetle ağrıdığını varsayalım. Bu kişi hem tatilinin tehlikeye girmesinden hem de dayanılmaz diş ağrısından dolayı hemen bu problemine bir çözüm bulmak zorundadır. Bu durumda da cebindeki toplam paranın miktarından, her zaman başvurduğu diş hekimine veya bir hastanedeki diş hekimine gitmek gibi tercihlerinden etkilenmeden kolayca ulaşabileceği bir diş hekiminden hizmet talep eder (Şekil 36). Eğer mal veya hizmetin esneklik hesaplamasının sonucu 0 (sıfır) ise bu tam fiyat esnek olmayandır (perfectly price inelastic) .

Mal veya hizmetin fiyatındaki küçük artışlarla talep miktarında önemli azalmalar meydana gelirse bu mal veya hizmetin talebi fiyat esnektir (b). Kozmetik cerrahi giritimleri buna örnek olarak verilebilir.

Gelir Esnekliği

Bir diğer esneklik ölçüsü ise “Talebin Gelir Esnekliği - Income Elasticity of Demand” dir. Gelir düzeyindeki artışlarla bir mal veya hizmete olan talebin artışını gösterir. Talep edilen miktardaki orantısal değişikliğin gelirdeki orantısal değişikliğe oranlanmasıyla hesaplanır (5-8,10).

Talebin gelir esnekliği normal mallar (vazgeçilemez) (normal goods) için pozitif, düşük mallar (bir başka mal ile ikame edilebilir) (inferior goods) içinse negatiftir. Örneğin kişilerin gelirleri artarsa beyaz peynirin daha iyisini, gelir düzeyi azalırsa peynir parçaları veya çökelek yemeye başlarlar. Bu durumda çökelek bir düşük maldır. Lüks mallara olan talep oldukça gelir elastiktir.

Sağlığın ve sağlık hizmetlerinin doğası gereği sağlık hizmetlerine olan talep genellikle fiyatı fazla esnek olmayandır, yani fiyattaki artışlara rağmen sağlık hizmetlerine olan talep çok az oranda azalır. Ancak, gelir düzeyi düşük kişilerin diğerlerine göre sağlık hizmetlerine olan talepleri oldukça büyük oranlarda fiyat esnekliğine sahiptir. Bu da sağlık bakım hizmetlerinin fiyatlarının ve/veya katkı paylarının (user charges) belirlenmesinde her zaman göz önünde tutulması gereken bir gerçektir.

Sağlık hizmetleri bir normal maldır ve bu nedenle de talebi gelir elastiktir. Yani geliri artarsa kişi daha fazla ve daha farklı sağlık hizmeti talep edecektir.

Bir mal veya hizmetin üretiminde eldeki kaynak veya girdilerin (arazi, bina, para, işgücü, cihaz, malzeme, zaman, ve bilgi) çeşitli kombinasyonları kullanılır. Aynı veya aynıya yakın hizmetler bu kaynakların farklı şekillerde oluşturulmuş kombinasyonlarıyla üretilebilir (5-8,10). Örneğin bir biyokimya laboratuvarında bir günde 70 tam idrar tetkiki elektronik bir cihaz ve bir teknisyenle veya cihaz olmadan sadece beş teknisyenin elle çalışmasıyla yapılabilir. Benzer şekilde aynı cihaz ve personel kullanılarak aile planlaması hizmetleri kadın-doğum polikliniğinde veya sağlık ocağında da verilebilir. Hemen hemen her zaman bir alternatif kombinasyonun olabileceği akılda tutulmalıdır.

Buna karşın bir kalem kaynağa ağırlık verilerek daha fazla üretim yapılabileceği doğru değildir. Örneğin bir teknisyen ve bir mikroskobun bulunduğu patoloji laboratuvarına üç tane daha teknisyen alınması mikroskop incelemesi sayısını artırmaz, ancak maliyetleri artırır. Bu kurala Azalan Marjinal Gelirler (Diminishing Marginal Returns) denir. Bu nedenle belli bir kombinasyonun sağladığı düzeyden sonra verimli üretimden uzaklaşılır ve işletme/kurum zarar etmeye başlar. Bu durum idrar tahlili örneğine devam ederek aşağıdaki Şekil 40’da olduğu gibi açıklanabilir. Bu şekilde cihaz ve teknisyen sayılarının değişik kombinasyonlarıyla oluşturulmuş en verimli üretim süreci gösterilmektedir. Yarım elips şeklindeki kırmızı renkli çizgi (isoquant) üzerindeki noktalar (A, B, C) ve bu çizginin altındaki tüm kombinasyonlar verimli üretimi temsil etmektedir. Bu çizginin üzerinde kalan mavi alandaki kombinasyonlar da aynı miktarda üretimi sağlayabilir, ancak bunlar teknik olarak verimli olmayacaktır (5-8,10).

Teknik verimliliğe ek olarak üretimde kullanılacak kaynakların kombinasyonu oluşturulurken aynı zamanda en ucuz olanın seçilmesi de gerekir. Teknik olarak verimli olan her kombinasyonun ucuz olmayabileceği unutulmamalıdır.

Bir mal veya hizmetin maliyeti, onu elde etmek için elden çıkarılması gereken mal veya hizmetlerin veya kullanılan kaynakların tamamıdır. Ekonomistlere göre ise bir mal veya hizmetin maliyeti kaçırılmış bir fırsattır ve her zaman bir alternatif maliyet (opportunity cost) ile birlikte ele alınmalıdır. Maliyetle ilgili veri ve/veya bilgiler bütçe hazırlama, muhasebe işlemleri, planlama, yeni bir hizmetin uygulamaya konması veya bir hastanenin bir servisinin veya tamamının kapatılması gibi faaliyetlerde en doğru kararın verilmesinde kullanılabilir (5-8,10).

Bir mal veya hizmetin üretiminin maliyetinden bahsederken sıklıkla toplam maliyetten bahsedilir. Bu da üretimde kullanılan tüm girdilerin (kaynakların) maliyetlerinin toplamıdır ve arzedilen maddenin miktarıyla birlikte artar. Bu artış, miktardaki artıştan daha yavaş veya daha hızlı olabilir.

Eğer maliyet artışı, üretilen mal/hizmetin miktarındaki artıştan daha yavaş olur ise buna ölçekler ekonomisi (economies of scale) veya artan dönüşler skalası (increasing returns to scale) denir ve bu atamada itletme kâr eder (5-8,10). Aksine üretim maliyetleri, üretilen mal/hizmet miktarından daha hızlı artar ise buna da olumsuz ölçekler ekonomisi (diseconomies of scale) denir ve itletme zarar eder.

Örneğin eğer bir hastane potansiyel talebin üzerinde bir talebe hizmet vermek amacıyla büyük bina ve fazla yatak sayısı ile hizmete açılırsa ve/veya pahalı teknoloji ürünü cihazlarla donatılırsa sabit maliyetler yüksek olacağından toplam maliyetler yükselecek ve hastane zarar etmeye başlayacaktır. Benzer şekilde her birinin belli bir sabit maliyeti olacağından aynı potansiyel talep edicilere hizmet amacıyla kurulmuş olan birden fazla hastane verimli çalışmayacak ve zarar edecektir. Çözüm ise bunların tek bir çatı altında birleştirilmesiyle sabit maliyetleri azaltmak olabilir (13).

Itletmelerin verimliliğini incelemek için toplam maliyet yerine ortalama maliyetlere bakmak daha anlamlı sonuçlar verir. Her bir ürün başına düşen birim maliyet, o üretimin ortalama maliyetidir (average cost) ve normalde È şeklinde bir eğri çizer (Şekil 40). Maliyetlerin çoğu sabit (fixed) olduğundan ortalama maliyet eğrisi üretimin başlarında giderek azalma eğilimi gösterir. Eğrinin inen kolu altındaki alanda (a ) üretim miktarı arttıkça (özellikle M1 noktasından itibaren) işletmenin zararı azalır ve kârlılığı artar (Ölçekler ekonomisi - Economies of scale). Bu kârlılık üretim miktarının biraz daha artırılmasına rağmen artmaya devam eder (b ) (Durağan ölçekler ekonomisi - Constant of economies of scale).

Ancak M₂ noktasından sonra işletmenin artan üretim miktarını karşılayabilmesi için yeni yatırımlar yapması gerekir Bu da sabit ve/veya değişken maliyetlerde artma dolayısıyla ortalama maliyetlerde yükselme demektir. Bu durumda işletmenin kârı giderek azalacak ve zarar etmeye başlayacaktır (c ) (Negatif ölçekler ekonomisi - Diseconomies of scale). Pratikte de bir çok örneği bulunan bu teorik gelişmelerden dolayı işletmeler kârlarını artırmak için ortalama maliyetleri en düşük düzeyde tutarak üretkenlik verimliliğini (productive efficiency) sağlamalıdır (5-8,10).

Ortalama maliyetten çok daha önemli bir tanımlama da marjinal maliyettir (marginal cost). Üretim sırasında üretilen mal/hizmetin miktarında bir birimlik bir artış yapıldığında ortaya çıkan ek maliyeti ifade eder. Bu nedenle de sadece değişken maliyetleri (variable cost) içerir. Ortalama maliyet azalırsa marjinal maliyet ortalama maliyetin altında, ortalama maliyet artarsa üzerinde kalır . Kâr amaçlı işletmeler marjinal maliyetleri de en düşük düzeyde tutmak zorundadır (5-8,10).

ifade etmektedir.

Ekonomik değerlendirme, uygulanan veya uygulanacak alternatif faaliyetlerin hem maliyetleri (girdiler) hem de sonuçları (çıktılar) bazında karşılaştırmalı analizidir (10,15,16). Sağlık hizmetlerinin değerlendirilmesinde ekonomi bilgisi genel olarak üç yolla yardımcı olur :

Sağlık hizmetlerinin ekonomik açıdan değerlendirilmesi, hem bir problemin çözümünde farklı seçeneklerin karşılaştırılması, hem de hangi problemin çözülmesi gerektiğini göstermede kullanılır. Bunu yaparken yukarıda da belirtildiği gibi faaliyetlerin maliyetleri, sonuçları veya her ikisi de dikkate alınır (1,10,15,16). Maliyetin hesaplamasında daima kaçırılmış fırsatlar gözönünde tutulmalıdır. Kaynaklar bugünkü parasal değerleriyle hesaplanırken bunların gerçek değerlerinin saptanmasında dikkatli olunmalıdır. Aşağıdaki tabloda sağlık hizmetlerinin ekonomik değerlendirilmesinin çeşitli teknikleri arasındaki basit sınıflama şekli verilmiştir.

Tablodaki 1A, 1B ve 2. gözlerde tek bir hizmet veya program değerlendirilmektedir. 1A’da sadece sonuçlar, 1B’de maliyetler ve 2’de de tek bir hizmet veya programın çıktıları ve maliyetleri tanımlanır. Bu yaklaşımlarda herhangi bir alternatif ile karşılaştırma yapılmamaktadır.

Tablo 25: Sağlık hizmetlerinin ekonomik değerlendirilmesinin çeşitli özellikleri (15)

İki veya daha fazla seçenek karşılaştırılıyor mu?

3A ve 3B’de her ne kadar seçenekleri karşılaştırmaya imkan veren bir değerlendirme yapılırsa da maliyetler ve sonuçlar birlikte değil ayrı ayrı incelenir. Literatürde rastlanan rastgele klinik araştırmalar (randomised clinical trials) 3A’da aynı sonucu veren farklı tedavi yöntemlerinin maliyetlerinin karşılaştırılması da maliyet analizi adıyla 3B’de yer almaktadır (15).

* Effectiveness ** Efficacy

Bahsedilen tüm bu tekniklerin hiçbirisi tam olarak ekonomik değerlendirme yapmamaktadır. Ancak bu onların önemsiz çalışmalar olduğu anlamına gelmemelidir. Hepsi de yürütülen/yürütülecek programların maliyetleri ve sonuçları hakkında önemli ipuçları verebilir. Ancak verimlililikle ilgili bilgilere ulaşmayı sağlayamazlar. Bu nedenle 4. gözde yer alan tam ekonomik değerlendirme tekniklerine başvurulabilir. Bu tekniklerle ilgili bilgiler aşağıda kısaca özetlenmiştir (10,15-20)

Sonuçları aynı olduğu bilinen veya aynı olduğu varsayılan iki sağlık programının karşılaştırılmasında başvurulabilir. Sonuçlar aynı olduğundan maliyeti daha düşük olan alternatifin verimliliği daha yüksek olacaktır. Bu durumda Tablo 1’deki 3B gözünde yeralan maliyet analizi ile arasındaki farklılığı belirtmek gerekir. Pratikte sonuçlar aynıysa teknikler arasında bir fark yoktur. Ancak prensip olarak MDAaracılığıyla yapılacak tam ekonomik değerlendirmede seçeneklerin çıktıları arasında farklılıkların bulunmadığı veya önemsiz olduğuna inanılmalıdır.

Herni, hemoroid, varikosel tedavilerinde ameliyat sonrasında hastanede bir süre yatırmayı savunan geleneksel yöntem ile ameliyat sonrası hemen taburcu yönteminin karşılaştırılması MDA’ya birer örnek olarak verilebilir.

Maliyet Etkililik Analizi (MEA) - (Cost Effectiveness Analysis)

Uygulanan/uygulanacak programların maliyeti ile önceden saptanan bir amaca ulaşmak konusundaki etkililiklerinin karşılaştırıldığı bir tekniktir. Çıktı (örneğin kazanılan yaşam süresi - life-years gained) tüm seçenekler için ortaktır. Ancak programların bu çıktıya ulaşmadaki başarısı ve aynı zamanda maliyetleri farklı olabilir. Bu durumda da programlar karşılaştırılırken, örnekten hareketle, kazanılan yıl başına düşen birim maliyetler hesaplanır. MEA’nde aynı sonucu doğuran ilgisiz seçenekler de karşılaştırılabilir. Örneğin coroner by-pass ameliyatı ile hipertansiyon tedavi yaklaşımı veya kemik iliği nakli ile arabalarda emniyet kemeri kullanılması karşılaştırılabilir.

Maliyet Fayda Analizi (MFA) - (Cost Benefit Analysis)

Çıktıların farklı olduğu durumlarda başvurulabilen MFA’de çıktılar (kazanılan yaşam süresi, önlenen komplikasyonlar gibi) tek bir birime (sıklıkla parasal) çevrilerek ortak hale getirilir ve maliyetler ile karşılaştırılır. Daha çok sağlık ve sağlık hizmetlerinde önceliklerin belirlenmesi amacıyla kullanılır. Örneğin bir hastanenin yenidoğan bakım ünitesinin genişletilmesiyle o hastaneye yeni bir genel cerrahın işe alınması veya mental rahatsızlıkların hastanede veya toplumda tedavi edilmesi karşılaştırılabilir.

Faydanın ölçülmesinde en uygun yollardan biri, faydadan yararlananlara “bu faydayı elde etmek için kaç lira ödemeye razı olursunuz veya ödeyebilirsiniz ? ” benzeri sorularla faydanın değerini sormaktır. Buna ödemeye gönüllülük (willingness to pay) denir. Ayrıca insan yatırım yaklaşımı (human capital approach) ile de faydadan yararlanacak kişi veya kişilerin parasal olarak değerleri de ortaya konabilir.

Maliyet Yararlanım Analizi (MYA) - (Cost Utility Analysis)

Yararlanım, belli bir sağlık düzeyinin (veya sağlık düzeyinin yükseltilmesinin) değeri (value - worth) olarak tanımlanabilir ve bireyin veya toplumun tercihleriyle ölçülür. Bunu şu örnekle daha iyi açıklamak mümkündür. Aralarında hiç bir farklılık bulunmayan tek yumurta ikizlerinden biri ressam diğeri tercümandır. Sağ kollarını kırdıklarında her ikisinin bu yeni sağlık durumundan etkilenimleri ve bunun tedavisinden yararlanım düzeyleri (yani tedaviyle yaşam kalitelerindeki artış düzeyi) farklı olacaktır.

MYA’de seçeneklerin maliyetleri ile sonuçların kişilerin kazandıkları kaliteli yaşam süreleri (örneğin kalite eklenmiş yaşam süresi - quality adjusted life-years -QALY veya sakatlık eklenmiş yaşam süresi - disability adjusted life-years - DALY) karşılaştırılır. Bir çok ekonomi analisti sonuçların parasal terimler yerine (MFA’de olduğu gibi) bu tür yaşam kalitesi ile değerlendirilmesini tercih etmektedirler. MYA’de elde edilen sonuçlar “sağlıklı gün” veya “kalite eklenmiş yaşam süresi başına düşen maliyet” olarak ifade edilir.

Tablo 26: Ekonomik değerlendirmelerde maliyet ve sonuçların ölçülmesi (15)

Tam ekonomik değerlendirmelerle ilgili bilgiler Tablo 27’de özetlenmiştir. Değerlendirmelerin bu şekilde sınıflandırılması belli bir araştırma tekniğini tanımlamak değil aralarındaki farklılığı ortaya koymak için yapılmaktadır. Çünkü ekonomik değerlendirme çalışmalarının başında hangi analizin yapılacağını kestirmek zordur. Toplanan verilere ve bunlardan çıkarılan bilgilere göre araştırmacı analiz tekniğini belirleyebilir. Ayrıca bu değerlendirmelerin sihirli birer formül aracılığıyla sonuçlar vermediği ve sonuçlarının tam olarak gerçekleri yansıtmadığı unutulmamalıdır. Sonuçları her zaman tartışmaya açıktır.