Hastanelerde Kalite Yönetimi |
GİRİŞ :
Sağlık hizmetlerine olan talebin artması ve buna karşın kaynakların azalması ülkeleri bu artan talebi etkili bir şekilde karşılamak üzere sistemlerini geliştirmeye yönlendirmektedir. Bu ilke, karışık ya da tek başına serbest pazar ekonomisine sahip ülkelerin bir çok sağlık hizmetleri için geçerlidir. Bu kısaca sağlık kuruluşlarının kalite konularına önem vermesi gerektiği anlamına gelmektedir. Ayrıca hasta olsun olmasın toplumda yaşayanların sağlık hizmetlerinde kalite konusunda ilgileri giderek artmaktadır. Herkesin ulaşılabilir en iyi sağlık seviyesine sahip olma hakkı vardır. Bu da mevcut ekonomik kaynaklar elverdiği ölçüde hizmet kalitesinin sürekli iyileştirilmesini gerektirir (1).
Hükümetler paranın doğru yerlere harcanmasını sağlamak zorundadır. Diğer yandan sağlık yöneticileri ve personeli de verdikleri hizmetin maliyet-etkililik (cost effectiveness) oranını gözönünde tutmalıdır (daha az maliyet ile daha etkili hizmet vermeye çalışmalıdır). Hizmeti kullananlar adına sağlık hizmetlerini sunanlar (örneğin özel sektör), izleyen ve onların haklarını savunan kuruluşlar (örneğin kamu kuruluşları) kaliteyle ilgilenmişlerdir. Böylece kalite şu anda yönetimsel ve mesleki gündemdeki konuların en başında gelmektedir.
Tanımlar :
Bir dil birliği sağlamak için kalite ve kalite uygulamalarıyla ilgili bazı temel kavramları tanımlamakta yarar vardır. Bu bölümde “kalite, kalite kontrolu, kalite güvencesi, kalitenin sürekli iyileştirilmesi ve toplam kalite yönetimi nedir, aralarındaki farklar ve/veya benzerlikler nelerdir ?” gibi sorulara cevap verilecektir.
KALITE
Bazı uzmanlara göre kalite :
Juran : “ ... kullanıma uygunluk”,
Crosby : “ ... şartlara uygunluk”,
Deming : “ ... herkesin sorumlu olduğu, kullanıcıyı tam tatmin eden en ucuz değerdir”,
Taguchi : “ürünün sevkiyatından itibaren üründen dolayı topluma yansıyan en az kayıptır”.
Ishikawa: “... kalite kontrolu uygulamak, en ekonomik, en kullanışlı ve tüketiciyi daima tatmin eden kaliteli ürünü geliştirmek, tasarımını yapmak, üretmek ve satış sonrası hizmetlerini vermektir”
(2,3). Tüm bu tanımlamalara ve kavramdaki gelişmelere rağmen kalite ile ilgili bazı hatalı görüşler veya önyargılar vardır.
Bunlardan bazıları ve neden yanlış olduğu aşağıda açıklanmıştır (3) :
¢ Kalite, lüks, gösteriş ve ağırlık anlamındadır.
ë Bu görüş “tasarım kalitesi” ile ilgilidir. Ürün veya hizmet kendi spesifikasyonlarına uygunsa kalitelidir.
¢ Kalite, “elle tutulmaz” ve bu nedenle de ölçülemez.
ë Hizmet standardlarının her birine ait sayısal bilgiler veren kriterler sayesinde çok kolay ölçülebilir.
¢ Kalitesizliğe sadece işçiler neden olur.
ë Üretimin, tasarım, planlama, satın alma, üretim, denetim, yönetim vb. basamaklarının herbirinde çalışanların son ürünün kalitesi üzerinde ayrı ayrı ve birlikte sorumlulukları vardır.
¢ Kalite, kalite kontrol bölümünün sorumluluğundadır.
ë Kalite kontrol bölümü kendisine ulaşmadan önce ürün üzerinde çalışanların yukarıda belirtilen sorumluluklarından kaynaklanabilen sorumlu tutulamaz.
¢ Kalite, maliyet artırıcıdır ve bu nedenle de verimliliği düşürür.
kalitesizlik ve verimsizlik arasındaki ilişki beklenenin tersi yöndedir.
Kalite güvencesI (KG) (Quality Assurance)
Bir hizmetin sunumunda mevcut performansın ölçülmesi ve bunun beklenilen veya normatif performans ile karşılaştırılması olarak tarif edilmektedir. Temel olarak mevcut olan veya sahada çalışan ve bir hizmetin personelinin kalifikasyonu, binaların yeri ve büyüklüğü gibi komponentleri ile takip edilecek süreçleri (kurulacak komiteler, toplanacak veriler ve bunların analizi gibi) tanımlayan uzmanların üzerinde mutabık kaldığı standardlar üzerine kurulur. Standardların takip edilip edilmediği dışardan yapılan denetimlerle izlenir (4). KG’nin temel varsayımı şudur : Eğer doğru tanımlanmış standardlar ve süreçler takip edilirse yüksek kalitede hizmet üretilir (5).
Ancak KG, her zaman kalitenin iyileşmesi ile sonuçlanmayabilir, hatta kendi kendine tatmini sağlayarak daha iyi kalitenin gelişimini de baskılayabilir. KG’nin ve standardların etkili olarak çalışması için 5 temel gereksinim vardır (5) :
* Kalite Güvencesi (Quality Assurance)
mevcut performansı ölçme + istenilen/normatif performansla karşılaştırma |
ø |
Uygulama |
Kalite kontrolu
Muayeneye dayanan bir yöntem olup önceden saptanmış standardlara ulaşmayı hedeflerken KG, maliyetleri düşürüp ihtiyaçları en iyi şekilde karşılayarak mükemmele ulaşmayı ve bu amacı benimsemiş iş gücü yaratmayı amaçlar.
Kalitenin Sürekli İyileştirilmesi (KSI - Continous Quality Improvement) ve
Toplam Kalite Yönetimi (TKY - Total Quality Management)
KSI’de, KG’nde kullanılan metodlara başvurarak hizmet kalitesinin sürekli olarak iyileştirilmesi, geliştirilmesi amaçlanmaktadır. Tanımdaki “sürekli” kavramının altını çizmek gerekir, çünkü üretimde görev alan sağlık personelin ve diğer ilgililerin sürekli olarak güncelleştirilen amaçlara ulaşmak için sürekli ve sistematik olarak bir süreci takip etmeleri şarttır (4). TKY, hem tüketicilerin hem de çalışanların tatminini ön planda tutar. Katılımcı ve paylaşımcı yönetici-liderler gerektiren bir uygulamalı felsefe, bir yönetim şekli daha da ötesi bir yaşam biçimidir (6).
Bu iki yaklaşımı geliştirmek için iki temel güç vardır: “Çekme” ve “itme”.
“Çekme”, “müşteri kraldır” mantığından hareketle onun sadece iyi mal veya hizmet karşılığında alıcıya bağlılığını devam ettireceği anlamına gelir. Bu nedenle müşterinin (iç müşteri de dahil) beklentilerine ve ihtiyaçlarına cevap verecek hizmeti belirlemek ve bunların karşılanmasını sağlamak amaçlanır. Benzer şekilde müşterinin şikayetlerine savunma getirilmemeli, bunlar performansın yükseltilmesi için birer fırsat olarak değerlendirilmelidir (5).
“İtme” ise kalite kontrolunu, hatalı ürünlerin azaltılmasını, atıkların ve gereksiz süreçlerin en aza indirilmesini ifade eder. Bunun için de bir çok istatistiksel kontrol yöntemleri, yöneylem araştırmaları (operational research) ve veri/bilgi analizi gerektiğinden çalışanların yolunda gitmeyen durumlar, çıktı düzeyleri vb. konularda temel kayıtları tutması teşvik edilir. Ancak ideal olanı, çalışanları sadece kayıtları tutmaya değil, ama aynı zamanda uygulamaların ve ürünlerin geliştirilmesine katkıda bulunmaya yönlendirmek, teşvik etmektir.
Problem çözme stratejilerini geliştirmek amacıyla basit histogramlar ve grafikler kullanılır. Deming döngüsü (Planla-Uygula-Kontrol et-Harekete geç / Plan-Do-Check-Act), sıfır hata ve zamanında yönetim gibi kavram ve yaklaşımlar da kalitenin iyileştirilmesi çalışmalarında kullanılmaktadır (5).
* Kalitenin Sürekli Iyileştirilmesi (Continous Quality Improvement): ...
kalite güvencesinde kullanılan yöntemlerle hizmet kalitesinin sürekli olarak iyileştirilmesi, yükseltilmesi
* Toplam Kalite Yönetimi (Total Quality Management) : ...
organizasyonda her birimin/ çalışanın kendi çalışmalarını sürekli geliştirmek için düzenli ve sistemli olarak kalite güvencesi araçlarını ve yöntemlerini kullanması
Daha önce uygulunan ve gelenekselleşmiş yöntemlerin kullanıldığı kalite anlayışı hızla değişmektedir. Geleneksel ile KSI/TKY yaklaşımları arasındaki farklar Tablo 1’de özetlenmiştir (3):
Tablo 1: Geleneksel ile KSI/TKY yaklaşımları arasındaki farklar
GELENEKSEL YAKLAŞIM |
KSI/TKY YAKLAŞIMI |
Kalite ve verimlilik birbirleriyle çeliŞir. |
Verimlilikte artış kalitenin geliştirilmesiyle sağlanır. |
| Kalite, standardlara / spesifikasyonlara uygunluktur. | Kalite, doğru tanımlanmış müşteri isteklerini tatmin eden şartlara uygunluktur. |
Kalite uygun olmama derecesi ile ölçülür. |
Kalite, kullanıcı tatmini ve devamlı süreç/ürün geliştirme çalışmaları ile ölçülür. |
Kalite yoğun denetim ile sağlanır. |
Kalite, ürün/hizmet tasarımı ile belirlenir ve etkili bir süreç kontrolu ile sağlanır. |
Ürün/hizmet minimum kalite standardlarını sağlıyorsa bazı hatalar kabul edilebilir. |
Hatalar süreç aşamasında önlenir. |
Kalite ayrı bir fonksiyondur ve üretimin değerlendirilmesiyle ilgilidir. |
Kalite ürünün/hizmetin tasarımından kullanıcı tarafından kullanılması hatta kullanımından çıkarılmasına kadar geçen süredeki tüm fonksiyonların ayrılmaz bir parçasıdır. |
DüŞük kaliteden işi yapanlar sorumludur. |
Kaliteden yönetim sorumludur. |
Standartlar ve KRITERLER
Aynı koşullar altında kabul edilebilir ve kabul edilemez kalite düzeyi arasındaki sınırı çizerler. Standardların temel bazı özellikleri şunlar olmalıdır (2,3,4,6):
Ulusal sağlık hedefleri ve standartlarıyla paralel
Bölgenin şartlarına uygun
Özel durumlara uygulanabilir
Bilimsel, gerçekçi, uygulanabilir, ulaşılabilir ve ölçülebilir
Değişen şartlara adapte edilebilir
Duyarlı ve seçici
Organizasyonda çalışanların ortak görüşü ile belirlenebilir
Kriterler ise, bir faaliyet ya da hizmetin kalitesinin, ölçülebilir terimlerle kıyaslanmasının ifadesidir.
Iyi kalitede bir hizmetin ölçülebilir dört komponenti şunlardır (1) :
Her ne kadar tek bir kalite indeksi olmasa da bu komponentleri ölçme giritimleri ile kalitenin sürekli iyilettirilmesinde gerekli olacak uygun bilginin toplanması sağlanacaktır.
Sağlık Hizmetlerinde Kalitenin Anlamı
Roemer ve Montoya-Aguilar (7) sağlık hizmetlerinde kaliteyi “kullanılan kaynakların ve yapılan faaliyetlerin spesifik bir göstergesi” olarak tanımlamaktadır. Uz’ a göre ise, kaliteli bir sağlık hizmetinden sözedebilmek için gereken kaynakların verimli (effeicient) bir şekilde dağıtılması ve kullanılması, hizmetin etkili (effective) biçimde verilmesi, gerek kaynak dağıtımında gerekse hedef kitlenin hizmetlere ulaşımında hakkaniyete (equity) özen gösterilmesi ve hizmet sunumu sırasında ve sonrasında hizmeti kullananların memnuniyetinin (satisfaction) sağlanması gerekmektedir (8).
Kalite güvencesi bir hastanede sadece seçilmiş bir grubu ya da bölümü (örneğin sadece hastanenin polikliniklerinin veya kadın-doğum polikliniğindeki aile planlaması hizmetlerini) kapsarken toplam kalite yönetimi hastanenin tümünde (örneğin sağlık hizmetleri sunumu sistemi veya otelcilik hizmetlerinin tümü) kapsamaktadır. Eğer her üç kavram içiçe geçmiş halkalar olarak kabul edilirse, KSI kalite güvencesinden daha büyük, fakat toplam kalite yönetiminden daha küçük bir halka olarak tanımlanabilir (Şekil 1).
Kaliteli Hizmet İçin Önkoşullar
Sunulan bir sağlık hizmetini bir çok faktör etkilemektedir. Bunların yanısıra başarılı bir kalite programının oluşturulması için karşılanması gereken bir çok farklı önkoşul da hastane hizmetlerinde kalite yaklaşımlarının uygulanmasında akılda tutulmalıdır.
Bu şartların bazıları şunlardır (8) :
Mevcut Kalite Düzeyinin Ölçülmesi
Bir hizmetin kalite düzeyinin belirlenebilmesi için çeşitli yöntemlere başvurulabilir. Mevcut kayıt ve raporların incelenmesi, özel değerlendirme çalışmalarının yapılması, kişiye ve topluma yönelik araştırmalar bunlardan bazılarıdır. Hizmetin kalitesinin ölçülebilmesi için öncelikli olarak o hizmetin amacının, standartların ve bunların kriterlerinin ortaya konması gerekir. Çünkü bunlara göre hizmetin mevcut kalite düzeyi tespit edilebilecektir (9, 10).
Roemer ve Montoya-Aguilar’a göre (7) kalite sağlık hizmetlerinde kullanılan kaynakların ve yapılan faaliyetlerin spesifik bir göstergesidir ve klasik üretim şeması {Girdi--> Süreç--> Ara Çıktı--> Son Çıktı} gözönünde tutulduğunda iki şekilde ölçülebilir: Ilk yaklaşımda bir sağlık hizmetinin üretimi sırasında her bir basamakta kalite düzeyi ölçülmelidir. Örneğin bir sağlık hizmetinin üretiminde gerekli olan kaynaklardan sağlık insangücünün kalitesinin iyileştirilebilmesi için personelin eğitim, bilgi, beceri tutum ve davranışının tek tek kalitesinin ölçülüp iyileştirilmesi ile ancak “Girdi”nin bir bölümünün kalitesi ölçülmüş olabilir. Benzer şekilde takibeden diğer üç basamakta da kalite düzeyi alt sistemlere (11) inilerek ölçülmelidir. Ikinci yaklaşımda ise uygulanmasındaki güçlükler nedeniyle “Son Çıktı”, kalite düzeyinin bir komponenti yerine üretim sürecinin en son noktasındaki bir gösterge - “turnusol kağıdı” olarak ele alınmaktadır.
Kalite Düzeyinin Sürekli Iyileştirilmesi
KSI kavramının mantığı gereği mevcut kalite düzeyinin tespit edilmesinin ardından bu düzeyin korunması değil sürekli iyileştirilmesi, geliştirilmesi için problem belirleme (balık kılçığı gibi) ve çözme yöntemlerine ekip anlayışı içinde sıfır hata yaklaşımı ile başvurulmalıdır.
Problemli alanlara yapılan müdahalelerin ve ortaya çıkan ya da çıkması beklenilen yeni kalite düzeyinin eski standart ve kriterlere göre tespitinin ardından mevcut standart ve kriterlerin gözden geçirilerek yeni kalite düzeyine göre daha da geliştirilerek yeniden belirlenmesi gerekmektedir. Böylece sürekli bir şekilde hizmetin kalitesi iyileştirilmiş olacaktır.
Bu atamada “Iyi Elmalar Teorisi - Theory of Good Apples” dan bahsetmekte fayda vardır (12). Teorinin amacı bir uygulamanın ardından elde edilen kötü sonuçları saptayıp bunlara yol açan uygulamaları (kötü elmaları) bertaraf etmek yerine, en iyi sonuçların tanımlanması ve bunların bütün bir hizmet alanına uygulanması için kullanılmasını sağlamaktır. Teorik olarak bir sepetteki elmaların % 5’inin çok iyi, % 90’ının iyi, geri kalan % 5’inin ise çok kötü olduğu varsayılmaktadır. Buna göre bir sağlık hizmetinin alt uygulamalarından birisinde ortaya çıkan sonuçlardan en iyi % 5’e ulaştıran kaynaklar ve süreç belirlenmekte ve bu kaynakların ve sürecin hizmetin diğer alanlarına yaygınlaştırılması sağlanmaktadır.
Seçilen bir hizmetin gerek kalite düzeyinin ölçülmesi, gerek bu düzeye göre müdahalelerin saptanıp uygulamaya konması gerekse yeni kalite düzeyinin ve yeni hizmet hedeflerinin tespit edilmesi sürekli bir dinamizm gerektirmektedir. Bu devamlı süreç planlamanın klasik spiralindeki uygulamalara da benzetilebilir. Aynı işlevler (ölç, planla, uygula, değerlendir, yeniden planla) bir ahenk içinde biribiri ardına tekrarlanmakta, fakat ileriye doğru hareketliliği göstermek için bir halkanın etrafı yerine bir spiralin her bir katında yer almaktadırlar. Benzer bir döngüyü Deming de tanımlamıştır (5).
Aşağıdan Yukarıya (Bottom-up) Gelişen Faaliyetler ve Yukarıdan Aşağıya (Top-down) Tam Destek
KSI yaklaşımının sahada çalışan kişi, kurum ve kuruluşların faaliyetlerinde başlatılması ve bunun durgun suya atılmış bir taşın oluşturduğu devamlı dalgalar (fakat ters yönde ilerleyen) gibi merkezdeki yönetime ulaşması çalışmanın başarısı için önemlidir. KSI’de önemli olan sahadaki personelin yukarıdan güdümlü çeşitli kontrol ve mevzuat mekanizmaları tarafından değil kendilerinin bizzat kendilerini değerlendirmesi ve yönlendirmesidir.
Ülkemizdeki yönetim anlayışı hala merkeziyetçi bir temele dayanmaktadır. Merkezin onayı ve tam desteği olmadan yapılacak bir KSI çalışmasının olumsuz yönde etkilenmesi kaçınılmazdır. Her ne kadar KSI uygulamalarının sahadan başlaması daha uygun olursa da öncelikle merkez yönetimin (bakanlık, sağlık müdürlükleri, hastane bathekimliği veya klinik şefliği) en üst kademesinden başlayarak ilgili tüm personelin konu hakkında bilgilendirilmesi, konunun gerekliliği açısından duyarlılaştırılması ve uygulamaları teşvik etmeleri sağlanmalıdır.
Bütün kalite programları hem yukarıdan aşağıya (üst düzey çalışanların katılımı ve liderliğinde) hem de aşağıdan yukarıya (daha fazla çalışanın katılması ve onların bireysel istekliliği ve uzmallığında) doğru olmalıdır (5).
Sorumluluk ve Aktivitelerin Paylaşımı
Sağlık hizmetlerinde bir kalite yaklaşımının benimsenmesi ve başarıyla uygulanabilmesi için hizmetlerin sunumunda gerek karar verici, politika belirleyici ve program yapıcı konumdaki üst düzey yöneticilerin gerekse hizmetlerin verilmesinde görevli personelin tüm sorumlulukları paylaşması ve kendilerinden beklenilen faaliyetleri önceden saptanmış standartlarda tamamlamaları şarttır. Bunun için de çalışanlar önerilen değişiklikleri ve bunların gerekçelerini çok iyi anlamalıdır (5).
Bir kalite süreci üç aşamada başlatılabilir (1) :
Bu şekilde geri bildirimlerle öğrenme süreci sayesinde sağlık çalışanları verdikleri hizmetin kalitesinden de sorumlu olabilirler. Sağlık çalışanlarının, verdikleri hizmetin kalitesini ve maliyetlerini sistematik olarak izleme, değerlendirme ve karşılaştırma yapmaları ve bunu rutin mesleki faaliyetlerinin bir parçası olarak algılamaları yapılan hataların kısa sürede saptanması ve düzeltilmesini sağlayacaktır. Izleme ve değerlendirme yapabilmek için gerek kaynaklar gerekse süreçle ilgili çıktıların ölçülmesinde uygun veri tabanları ve istatistiksel analizlerin kullanılması gerekmektedir. Çalışanların kendiliklerinden motive olmaları ve kötü uygulamaların saptanmaya ve bunların cezalandırılmaya çalışılması yerine iyi uygulamaların teşvik edilmesi hizmetlerde kalitenin sürekli iyileşmesine yol açacaktır (1).
Başlatılan bir kalite çalışmasının başarısını ya da başarısızlığını yukarıdan aşağıya tüm personelin yükleneceği akılda tutmalıdır. Unutulmamalıdır ki, hiç bir mazeret başarısızlığın sebebi olamaz.
Hastanın/İç müşterinin ve Personelin Kendisinin Memnuniyeti
Kalite ile ilgili tüm yaklaşımların temel elementlerinden birisi de müşterinin tam memnuniyetidir. Hizmetlerin planlanmasında, uygulanmasında ve izlenmesinde hasta tatmini mutlaka önemli bir adım olarak ölçülmeli ve sonuçları dikkate alınmalıdırdir (13). Ancak gerek sağlığın gerekse sağlık hizmetlerinin yapısından dolayı bazen memnuniyetsizlik yaratmak kaçınılmaz olmaktadır. Örneğin kemoterapi alan bir hastanın veya aşı olan bir çocuğun müdahale süresince bazen de sonrasında memnun kaldığı söylenemez. Fakat hizmetin sunulmasından dolayı toplumun çoğunluğunun elde edeceği kazançlardan, özellikle pozitif dışsallıkları (externalities) olan müdahaleler (bağışıklama, bulaşıcı hastalıkların tedavisi gibi), dolayı bu tür memnuniyetsizliklerin ihmal edilerek diğer unsurların (verimlilik, etkililik ve benzeri) gerçekleştirilmesinin daha önemli olduğu açıktır. Ancak bu istenilmeyen durumlarda dahi hastanın memnun edilmeye çalıtılması tabii ki en idealidir.
Ek olarak hizmet sunan personelin de gerek yaptığı işten, gerek hastalarından gerekse diğer çalışma arkadaşlarıyla olan ilişkilerinden memnun olması şarttır. Çalışma sırasında bir personel, diğerini,memnun edilmesi gereken bir hastası (iç müşteri) gibi görebilirse iş ortamında karşılıklı memnuniyet kendiliğinden doğabilecek bu da iş doyumunu artıracak, hizmetlerin daha verimli sunulmasını sağlayacaktır.
Toplumun Bilinçlenmesi
Sağlık hizmetlerinden faydalanacak kişilerin ve tüm toplumun hasta hakları, etik ve kalite yönünden sunulan hizmetlerin değerlendirilmesi ve gerektiğinde personelin ve yönetimin karşılaşılan aksaklıklar ve yaşanan memnuniyetsizliklerle ilgili olarak uyarılması teşvik edilmeli ve bu konuda eğitilmelidirler.
İşbirliği
Sağlık hizmetlerinde kalite düzeyinin saptanması ve özellikle iyileştirilmesi safhalarındaki tüm faaliyetlerde sadece bu hizmetleri planlayan ve sunanların değil aynı zamanda sağlık hizmeti sunumu sektörünün kendisi içinde (örneğin ikinci ve üçüncü basamak hizmet sunucuları, hizmeti finanse eden kurum ve kuruluşlar - SSK gibi) ve sağlığı ilgilendiren diğer sektörler (eğitim, ekonomi, iletişim gibi) arasında da işbirliği ve koordinasyonun sağlanması şarttır. Böylece sağlık hizmetlerinin sunumunda daha az kaynak kullanılarak gerçekleştirilen küçük müdahalelerle daha büyük kazançlar elde edilebilir. Bu işbirliğinin kapsamına mutlaka politikacılar ve özellikle de sağlık meslek örgütleri alınmalıdır.
Teorik Bir KSİ/TKY Yaklaşımı
Hastanelerde kalitenin iyileştirilmesi yaklaşımı tüm hastalara ihtiyaç duydukları bakımı hastaneye adım attıklarından itibaren vermeyi temin etmelidir. Yukarıda sayılan ön koşulların yanısıra aşağıdaki elementler de bu amaca hizmet etmek üzere bir hastanede mutlaka bulunmalıdır :
Teknik yeterlilik
Kaynakların verimli kullanılması
Hastanın ihtiyaçları ve beklentileri doğrultusunda mümkün olduğunca fazla tatmin edilmesi
Hastane içi ve dışı hizmetleri destekleyen bir sağlık sistemi.
Bir KSI/TKY yaklaşımının hayata geçirilmesinde temelde beş adım vardır : Teşhis, hareket planı, harekete geçme, değerlendirme ve toplanan bilgilerin ışığında döngünün başladığı yeniden teşhis koyma. Her ne kadar uygulamalarda bu aşamaların böyle bir ayırıma tabi tutulması gerekmese de basit bir rehber olarak takip edilmesinde yarar olabilir. Aşağıda benzer adımların takip edilerek hastanede geliştirilen bir kalite uygulamasının ana hatları verilmiş ve bunun gibi çalışmalarda dikkat edilmesi gereken hususların altı çizilmittir (5) :
1. Ilk Temas : Değişiklik Ihtiyacının Belirlenmesi
Bir organizasyonda kalitenin artırılmasına yönelik değişiklikle ilgili çalışmaların ilk adımı, değişiklik ihtiyacının hissedilmesidir (felt need). Bu ihtiyacın ışığında ilk temasta tek tek servislerde/birimlerde veya tüm hastanedeki personel ile kaliteli bakımın ne olduğu veya olması gerektiği ve bunu sağlamak için en iyi metodun ne olması gerektiğinin belirlenmesi konusunda tartışmalı toplantılar yapılır. Çalışanların kaliteyle ilgili değerlendirmeleri onların mesleki yargılarına veya verdikleri bakımın/hizmetin herhangi bir şikayete neden olmamasına bağlı olabilir.
Bu ilk aşamada katılmcı tartışmaların yapılması hem uyumluluk hem de daha sonraki aşamalarda yapılacak çalışmaların başarısı için çok önemlidir. Ayrıca çalışılacak kişilerin birer yetişkin olmasından ve gelecekte kurulacak ilişkilerin düzeyinin belirlenmesinde ilk izlenimin önemli katkıları olacağından danışmanların bu ilk aşamada aktif dinleyici konumunda olmasında fayda vardır.
2. Teşhis : Sorunların Belirlenmesi ve Tanımlanması
Bütün hastane personelinin katıldığı daha detaylı toplantılarda müşterilerin (iç ve dış), süreçlerin ve beklenilen çıktıların belirlenmesi gibi müşteriyle ilgili sistemlerin tanınmasına ve bunlarla ilgili sorunların ortaya konulmasına çalışılır. Böylece başka alanlarda da karşılaşıldığı gibi belki de o ana kadar görüşleri hiç sorulmayan, dikkate alınmayan, hatta bunları dile getirmesi engellenen personelin yönetime katılımı da sağlanmış olacaktır. Bir çok disiplinin temsil edildiği bu toplantılarda farklı bakış açılarıyla aynı olaya yaklaşım sağlanabilir. Bu da sorunların daha detaylı tanımlanmasına, yanlış anlamaların ortadan kaldırılmasına, personelin bir ekip olma ruhuna kavuşmasına ve diğer çalışanların (iç müşteriler) görev ve sorumluluklarının daha iyi anlaşılmasına yardımcı olacaktır. Örneğin ameliyathane ekibi müşterisinin sadece hastalar olmadığını, aynı zamanda anestezist, cerrah ve patoloji laboratuvarında çalışanlar olduğunu da anlayacaktır.
Aşağıda bir hastanenin ameliyathenesinde kalitenin iyileştirilmesiyle ilgili yapılan benzer bir seri toplantılarda personel tarafından ileri sürülen öncelikli bazı konular ve bunların yine personel tarafından önerilen çözüm yolları özetlenmittir :
Bu toplantılarda danışmanlar daha çok aktif dinleyici konumunda olmalıdır. Daha fazla veri/bilgi toplamak üzere bire bir veya grup halinde görüşme veya anket formu kullanmak gerekebilir. Hastanedeki mevcut kayıtlara da birer bilgi kaynağı olarak başvurulabilir.
3. Hareket Planı : Alternatiflerin Değerlendirilmesi
Havelock’a göre sorunlara çözüm üretmek amacıyla bir araya gelenlerin aşağıdaki konularda çalışması gerekmektedir (14):
Hastanede çalışanlar fikir üretilmesinde temel kaynaktır. Personel karşılaştıkları sorunları tanımlamak ve bunların üstesinden gelebilmek için fikir üretmek konusunda teşvik edilmelidir.
Ameliyathane örneğinden hareketle, hastanede kalite uygulamasıyla ilgili bir projede ameliyathane ekibi tarafından önerilen fikirlerden bazı örnekler şunlardır (5):
4. Harekete Geçme
Tartışma toplantıları sonucu ortaya çıkan bir çok fikir ve tavsiyeler takip edilir. Örneğin kayıt ve tıbbi dokümantasyon bölümü poliklinik hastaları için telefon ile randevu sistemini yerleştirebilir. Daha sonra gerek çalışanlardan gerekse hastalardan toplanan veri ve bilgilerin ışığında bu hizmetlerini sürekli geliştirebilir. Bunun için örneğin bazı saatler arası bu bölümdeki işlemler videoya kaydedilip daha sonra tüm bölüm çalışanları tarafından izlenebilir ve/veya hastalardan seçilecek bir örneklemde yapılacak bir araştırma ile hastaların bu bölümle ilgili duygu, düşünce ve tavsiyeleri öğrenilebilir.
Önemli olan ilk adımın atılıp hastanenin bir bölümün bir parçasında kalite geliştirilmesiyle ilgili uygulamaların başlatılması değil, bunların devamlılığının ve tüm bölüme, hatta tüm hastaneye yayılmasını ve kalıcı olmasını sağlamaktır. Kalite geliştirme uygulamalarında istekle çalışan bazı personel iyi bir reklam aracı olarak hastane içinde diğer bölümlerdeki personelin de katılımını sağlamaya yardımcı olabilir. Bir çok uygulama bu ilk adımdan hemen sonra başarızlığa uğramakta ve yarım kalmaktadır. Özellikle teşhis koyma, dikkatli planlama ve çalışanlarla yakın ilişkinin gözardı edilmesi bu başarısızlığı kolaylaştırmaktadır.
Kaliteyle ilgili çalışan danışmanların ayrılmasından sonra hastane çalışanları tek başlarına kalacaklardır. Bu ayrılma yavaş yavaş olmalı ve kesinlikle danışmanlık hizmeti dışardan bir süre daha devam etmelidir. Tamamen ayrılma ne gerekli ne de arzu edilen bir durumdur. Bunun yerine zaman zaman yapılacak toplantılarla yapılan uygulamaların takibi ve yaratılan değişimlerin değerlendirilmesi yapılmalıdır.
Kaliteyle ilgili tek bir teknik veya yaklaşım yoktur. Ancak yaklaşımlar koordine edilmeli ve geçici, belli bir dönemi içine alan ve ek bir iş gibi değil, diğer yönetimsel sorumlulukların bir parçası olarak ele alınmalıdır. Her ne kadar yukarıdan aşağıya doğru yaklaşımlarla geliştirilen stratejiler hizmetlerin yönetilmesinde önemli olsa da bu tür yaklaşımlar sahada bu stratejileri hayata geçirecek olan personel üzerinde çok az etkiye sahiptir. Bu stratejiler, ancak çalışanların kalbini kazanmakla ve onların bu işi sahiplenmesiyle istenilen uygulamalara dönüşebilir (aşağıdan yukarıya yaklaşım). Bu nedenle ideal olanı yukarıdan veya merkezden yönlendirilmiş genel stratejiler doğrultusunda aşağıdan yukarıya doğru gelişen hizmet sunmu ve orta düzeydeki yöneticilerin (klinik şefleri, sorumlu hemşireler) yetkilerinin artırılmasının uyum içinde bir arada bulunmasıdır (5).
Kaliteyle ilgili sorunlara çalışanlarla birlikte teşhis koyup çözüm yolları aramak, paketler halinde hazırlanmış klişe kalite programlarının uygulanmasını sağlamaya çalışmaktan çok daha başarılı sonuçlar verecektir. Personelin çalıştığı yerden başlamak, kalite kavramını tartışmak, onların katılımını sağlamak ve gerçek hayatta karşılaştıkları problemler üzerinde çalışmak kalitenin kendiliğinden iyileşmesini sağlayacak temel adımlardır.
Bir bölümde çalışan personelin diğer bölümleri veya diğer hastaneleri ziyaret etmesi hem yeni bilgi ve beceriler kazanma, yeni yaklaşımlar ve deneyimlerle tanışma hem de diğerlerinin ve onların gözünde kendinin görev ve sorumluluklarını öğrenme fırsatı verecektir. Kendi gelişimlerini de sağlayacaklarına inandıkları sürece bir hastanedeki her seviyedeki ve her disiplindeki personelin içinde bulundukları örgütün gelişmesini isteyecekleri gerçeği her zaman akılda tutulmalıdır. Yeter ki onların katılımını sağlayacak mekanizmalar kurulsun.
KAYNAKLAR |