GİRİŞ

Bireylerin ve toplumların sağlık hizmetine olan ihtiyaçları sonsuz olmasına karşın bu hizmetlere ayrılan kaynaklar her zaman kısıtlıdır. Bu da ülkeleri sağlık hizmetlerinin finansmanında daha akılcı politikalar yapmaya ve daha verimli faaliyetleri finanse etmeye zorlamaktadır. Bu nedenle, sağlık hizmetlerinin finansman modelleri, hizmet sunuculara ödeme yöntemleri ve bunun denetleme mekanizmaları gibi konular hem pratikte hem de bilimsel çevrelerde daha çok tartışılır hale gelmiştir.

Bu bölümde öncelikle sağlık hizmetlerinin finansman modelleri, daha sonra da hastanelere ödeme yöntemleri üzerinde durulacaktır.

SAĞLIK HİZMETLERİNİN FİNANSMANI

Teorik olarak sağlık hizmetleri üç ana kaynaktan finanse edilir : Kamu (public), özel (private) ve karma (mix veya quasi-public). Pratikte ülkelerdeki sağlık hizmetlerinin finansman modellerine bakıldığında ise temel yaklaşımın kamu, özel veya çoğunlukla rastlanan her ikisinin belli derecelerde yer aldığı bir karma modelin var olduğu görülür (1). Ancak gerçek hayatta bu modelleri birbirinden ayırmak ve bir ülkenin finansman modelini bu üçlü sınıflamadan birine dahil etmek oldukça güçtür. Çoğunlukla farklı derecelerde olmak üzere kamu ve özel sektörün oluşturduğu ve çeşitli kaynaklardan beslenen kombinasyonlara rastlanır.

Hem sağlık hizmetlerinin finansmanında hem de sunumundaki kamu - özel karışımının dereceleri ülkenin sosyal değerleri ve verimlilik ve hakkaniyet (equity) politikalarına bağlı olarak ülkeden ülkeye, hatta ülke içinde zamanla farklılık gösterebilmektedir. Örneğin Türkiye’de Sağlık Bakanlığı, SSK, üniversiteler, diğer Bakanlıklar, belediyeler, KIT’ler kamu kurumları olarak, Kızılay, Organ Nakli Vakfı gibi Kamuya Yararlı Kuruluşlar (KYK - Non-governmental Organisations), özel hekim muayenehaneleri, özel poliklinik ve laboratuvarlar, özel hastaneler ve eczaneler ise özel sektörü temsilen sağlık hizmeti sunmaktadırlar. Buna karşın Maliye, Sağlık ve diğer Bakanlıklar, SSK, Bağ-Kur, Emekli Sandığı, KYK, özel sigortalar ve uluslararası kuruluşlar da sağlık hizmetlerinin finansmanından sorumludur.

Bu noktada bir gerçeğin altını çizmekte fayda vardır. Özel finansmanın hiç bir zaman özel sağlık hizmeti sunumu anlamına gelmeyeceği akılda tutulmalıdır (bunun tersi de doğrudur). Kamu ve özel karışımı finansman ve hizmet sunumu modelleri farklı şekillerde karşımıza çıkabilir(Tablo 27).

Diğer bir sınıflama da vergi gelirlerine bağlı olan ve Ingiltere, Iskoçya gibi ülkelerde benimsenen (Beveridge modeli) ve Almanya’da uygulanan sosyal sigorta (Bismarck modeli) modelidir. Ancak yukarıda da belirtildiği üzere ülkelerin finansman modellerini kalın çizgiyle ayrılmış gruplara yerleştirmek oldukça güçtür. Sağlık hizmetlerinin finansmanında kamu/özel sektör karması bakımından tam bir Beveridge veya tam bir Bismarck modeline sahip ülke örneği bulunmamaktadır, ancak şurası bir gerçektir ki son yıllarda eğilim özel harcamaların artması yönündedir. Örneğin Beveridge modelinin örnek ülkelerinin sağlık sistemlerinde (NHS) dahi 1979’dan bugüne kadar özel sektör daha fazla rol üstlenmeye başlamış ve hizmet kullanıcılar ceplerinden daha fazla harcama yapmaya başlamışlardır (2).

Tablo : Kamu ve Özel Karışımı Finansman ve Hizmet Sunumu

Bütün bunlara rağmen devletin sağlık hizmetlerinin finansmanında belli ölçülerde belli rolleri üstlenmesi hemen tüm ülkelerde (pazar ekonomisini benimseyen ABD’de bile) görüldüğü bir gerçektir. Sağlıkta özel sektörün güçlendirilmesi gerektiğini savunan Dünya Bankası yetkililerince de bu gerçek kabul edilmektedir (3). Çünkü devletin sosyal verimliliği ve eşitliği sağlamak ve korumak amacıyla pazar şartlarına müdahale etmesi gerekmektedir (2) (Pazar şartları ve müdahale nedenleri SAĞLIK EKONOMISI ve HASTANEDEKI UYGULAMALARI başlığı altında anlatılmıştır).

Sağlık hizmetlerinin finansmanında benimsenen model ne olursa olsun mutlaka aşağıdaki şartları yerine getirmesi gerekir (4):

Bu bölümde finansman modelleri veya kaynakları ;

1 Kamu kaynakları

• Genel vergiler

• Özel amaçlı vergiler

• Sosyal sigorta

• Diğer

1 Özel kaynaklar

• Özel sigorta

• Toplumsal finansman

• Işverenin finansmanı

• Katkı payları

• Doğrudan cepten (hane halkı) ödemeler

• Döner sermaye

başlıkları altında incelenecek (2,5,6,7,8,9,10), ardından da hastanelere yapılan ödemelerde kullanılan bazı yöntemler üzerinde durulacaktır.

Hemen her ülkede genel vergiler sağlık hizmetlerinin finansmanında temel kaynak olarak kullanılmaktadır. Sağlık hizmetlerinde pazar ekonomisinin çok geliştiği ABD’de bile devlet genel vergilerden elde ettiği kaynaklarla MEDICARE ve MEDICAID’i finanse etmektedir.

Tek başına bu modeli benimseyen özellikle gelişmekte olan ülkeler sıklıkla finansmanda dar boğazlar yaşamaktadırlar. Bu sıkıntıları aşmak için de vergi gelirlerini artırma yolları ararlar. Sağlık hizmetlerine ayrılan payı artırmak için;

• Vergi oranlarını, sağlık sektörüne ayrılan oransal payı sabit tutarak, artırmak
• Sağlık hizmetlerine vergi gelirlerini başka kaynaklardan aktarma yoluyla artırmak
• Yukarıdakinin her ikisini uygulamak gerekebilir (2).

Ancak, bir çok gelişmekte olan ülkede sağlık sektörü hükümetlerin hemen her zaman daha az öncelikli konuları arasında yer aldığından sağlık hizmetlerinin finansmanında genel vergi gelirleri güvenli bir kaynak olamamaktadır (6).

Genel vergilerle finanse edilen sağlık hizmetlerini genelde tüm bireyler kullanabilir. Ancak kamu elindeki bu kaynakların dağıtımındaki öncelikler siyasi çıkarlar nedeniyle zaman zaman gözardı edilir ve yatırımlar daha pahalı alanlara ve/veya kent merkezlerine kaydırılır. Bu da özellikle gelişmekte olan ülkelerde kırsal alanda yaşayan ve sağlık hizmetine daha fazla ihtiyacı olan nüfus kesiminin sağlık hizmetlerinden yeterince yararlanamamasına yol açabilir (1,5,6,7).

Vergi gelirleri genelde bir havuzda toplanır ve buradan hükümetlerin önceliklerine göre sektörler arasında dağıtılır. Özel amaçlı vergiler (earmarked veya hypothecated taxes), genel vergilerin dışında belli bir amaç için bazı mal (sigara, içki, lüks tüketim malları gibi) veya hizmetlerin (eğlence, seyahat gibi) üzerine konulan ek vergilerden elde edilen gelirlerin doğrudan amaç doğrultusunda örneğin sağlık hizmetlerinin finansmanında kullanılmasıdır. Güncel örnek olarak Sayısal Loto’da oynanan kupon başına ve her araç alım satımında koyulan ve kesintisiz eğitimin desteklenmesi için kurulan fonlara aktarılan ek vergiler verilebilir. Her ne kadar önemli bir kaynak olmasa ve toplanmasında ve dağıtımında güçlükler yaşansa da özel proje ve programların finansmanında başvurulabilir (6,7).

Sigortanın fonları, temel olarak hem işverenin hem de çalışanın ortaklaşa ödediği sigorta primleridir. Sigorta kuruluşu ya doğrudan üyelerine sağlık hizmeti sunar (SSK’da olduğu gibi) veya diğer hizmet sunuculardan belli şartlarla üyeleri için hizmet satın alır. Ülkede yeterli sayı ve nitelikte hizmet sunucunun varlığı bu iki yoldan birisinin seçiminde belirleyici rol oynar.

Adından da anlaşılacağı gibi sosyal bir amacı olduğundan bu sigortalarda çok kazanan daha fazla öder, ancak tüm üyeler riskleri paylaşır (risk sharing veya pooled risk). Böylece en çok ihtiyacı olanların primleri artmaz. Özellikle düşük gelirli ve daha fazla sağlık hizmetine ihtiyacı olanların korunması bakımından hakkaniyete daha saygılıdır. Ancak işverenler primleri düşük tutmak için çalışanların ücretlerini düşük tutabilir daha sağlıklı kişileri istihdam etmek isteyebilirler (6) ve/veya ödediği primleri ürettiği mal veya hizmetlere yansıtabilir. Sonuç olarak çalışanlar bir şekilde ödenen primler için daha fazla sıkıntıya katlanmaktadır (2,11).

Diğer kamu finansman yöntemleri arasında açığın finansmanı (deficit financing) ve şans oyunları sayılabilir. Açık finansmanı daha çok iç veya dış borçlanmayla yapılabilir. Bu durumda ödenecek faizler, sunulan hizmetin maliyetlerini artıracaktır. Enflasyonun yüksek ve gelişmenin yavaş olduğu ülkelerin kredi bulma şanslarının az olmasından dolayı devamlı ve güvenli bir metod değildir. Şans oyunları da aynı şekilde güvenilir değildir (2,7).

Özel sigortacılık daha çok gelişmiş ülkelerde rağbet görmektedir. Ulusal sağlık sigortası veya NHS gibi ulusal düzeyde kapsayıcı sağlık hizmet sistemlerinin bulunmadığı ülkelerde yaygın olarak kullanılan bir kaynaktır. Sosyal sigorta ve/veya genel vergi gelirleriyle finanse edilen sistemlerde ise genel kapsam dışında bırakılan ek veya bazı özel müdahalelerin (kozmetik cerrahi gibi) finanse edilmesi için başvurulabilmektedir (2). Sosyal sigortadan farkı, kişilerin ödemesi gereken primlerin havuz mantığı ile değil, sağlık yönünden kişisel riskleri ve hastalanma olasılıkları dikkate alınarak hesaplanmasıdır. Özel sigortacılığın genel olarak hakkaniyet ölçüsünde hizmete ulaşımı sağlamadığı kabul edilmektedir.

Toplumun, kullandığı hizmetler için para ödemeden hizmetin verildiği binaların inşaasında işgücü sağlamadan, binanın tefrişinde yardım toplamaya kadar bir çok yöntemle hizmetlerin finansmanına katkıda bulunur. Ancak bu yöntem toplumun sağlık hizmeti ihtiyaçlarını tam olarak karşılayamacağı ve bu nedenle de diğer kaynakların ulaşamadığı alanları doldurabileceği ve/veya onlara destek olarak kullanılabileceği ileri sürülmektedir (2).

Bazı durumlarda işveren çalışanlarının sağlık hizmeti ihtiyaçlarının karşılanması için bir üçüncü tarafa gerek duymadan doğrudan finansmanı üstlenebilir. Böylece çalışanlarına sağlık hizmeti vermek üzere, özel sektörden hizmet satın alır, doğrudan sağlık personeli istihdam eder veya gerekli sağlık kuruluşu ve ekipmanı temin eder (6) .

Sağlık hizmetini kullananlardan sağlanan katkı payları (user charges), sağlık hizmetlerinin fiyat esnekliğinden yararlanarak özellikle kullanımı kısıtlayarak maliyetleri düşürme, gelirleri artırma gibi bir çok amaç için kullanılabilir. Katkı paylarının yararları şu şekilde özetlenebilir :

Ancak hangi hizmetlere ne kadar katkı payı uygulanacağı cevap verilmesi oldukça güç bir sorudur. Çünkü kişilerin gereksiz talepleri azaltılırken, çok fakir olanların temel hizmetleri almalarını engellemeyecek bir miktar bulunmalıdır (3,11,12).

Kişilerin kullandıkları sağlık hizmeti için kendi ceplerinden yaptıkları bütün doğrudan ödemelerdir. Sosyal sigorta şemsiyesi altında dahi olsa en azından yazılan ilaçların bedelinin belli bir kısmına yapılan katkı payları da aslında doğrudan cepten ödeme kapsamında değerlendirilebilir (6,7).

Hastanedeki döner sermaye işletmesinin gelirleri hastanenin ihtiyaçlarını karşılamada kullanılırken, bir kısmı da, örneğin % 50’yi geçmemek kaydıyla, hastane personeline dağıtılabilir. Böylece personelin hastane gelirlerini olumsuz etkileyen davranışlardan (örneğin ücretsiz hasta bakımı veya kaynakların verimsiz kullanımı gibi) sakınması teşvik edilebilir. Bu dağıtım personelin kalifikasyonunun yanısıra döner sermayeye katkısı ve hizmet üretiminde gösterdiği performans da dikkate alınarak adil bir hesaplama yöntemi kullanılarak yapılmalıdır (8,9,10).

1. Roemer I M. National Health Systems of the World. Vol. II. The Countries. New York 1991.

2. Tatar F. Sağlık Hizmetleri Finansman Kaynakları. Toplum ve Hekim. 11:(72). 1996.

3. The World Bank. World Development Report 1993. Investing in Health. OUP, New York 1993.

4. Uz, M H. An Approach to Develop A Health Care Policy for Turkmenistan. Ankara, 1995 (Unpublished).

5. Abel-Smith B. An Introduction to Health. Policy, Planning and Financing. Longman Group Limited, New York, 1994.

6. Mills A. Gilson L.. Health Economics For Developing Countries: A Survival Kit. EPC Publication No: 17. London. 1988.

7. Hoare G, Mills. A . Paying For The Health Sector. EPC publication No : 12, LSHTM. London 1986.

8. Newbrander W, Barnum H, Kutzin J. Hospital Economics and Financing in Developing Countries. WHO/SHS/NHP/92.2. Geneva, 1992.

9. Mills A. The Economics of Hospitals in Developing Countries. Part 1 : Expenditure Patterns. Health Policy and Planning 5(2): 107-117

10. Mills A. The Economics of Hospitals in Developing Countries. Part 2 : Costs and Sources of Income. Health Policy and Planning 5(2): 203-218.

11. Abel-Smith B. Value For Money. Heinemann Educational Books Ltd. London. 1976.

12. McPake B. User Charges For Health Services in Developing Countries: A Rewiew of the Economic Literature. Soc. Sci. Med. Vol. 36. No: 11. pp. 1397 - 1405, 1993.

13. Sağlık Bakanlığı. Türkiye’de Sağlık Hizmetleri Kullanım Araştırması. Ankara, 1995.

14. Normand C, Weber A. Social Health Insurance. A Guidebook For Planning. WHO/ILO. 1994.

15. Donaldson C, Gerard K. Economics of Health Care Financing: The Visible Hand. Mac Millan Press Ltd. London. 1993.

16. OECD. The reform of health care. A comparative analysis of seven OECD countries. Health Policy Studies No:2. Paris, 1992.