Özet
Ağustos 1999 Marmara depremi ülkemizde sağlık hizmetlerinin organizasyonunda afetlerde alınacak önlemlere ilişkin ne büyük eksiklik bulunduğunu gözler önüne sermiştir. Halbuki, depremlerin verdirdiği kayıplar açısından ülkemiz dünyanın önde gelen ülkeleri arasındadır. Depremlerin epidemiyolojisi bize kayıpların en alt düzeye indirilmesi için çok yararlı bilgiler sunmaktadır. Bu yazıda dünyanın değişik ülkelerindeki deneyimlerden elde edilmiş    uygulamaya yönelik bazı bilgilerin derlenmesi ve aktarılması amaçlanmıştır.

Giriş

Depremlerde ne gibi yardım malzemelerinin uygun olduğunu, ne gibi donanım ve personel ihtiyacının ortaya çıktığını tam olarak anlayabilmek ve gerekli hizmetleri verebilmek için depremlerin yol açtığı ölümlerin nedenleri ve yaralanma tipleri hakkında daha çok epidemiyolojik bilgiye ihtiyaç vardır. Felaketlerin epidemiyolojisinin ana hedefi; bunların sağlık üzerine etkilerini tanımlayabilmek ve ölçmektir. Bunu yaparken felaketzedelerin ihtiyaçlarını anlamak, kaynakları verimlilikle ihtiyaçlara uygun şekilde tahsis etmek, sağlıkla ilgili istenmeyen etkileri ortadan kaldırmak, program etkililiğini değerlendirmek ve durum senaryosu planlamak amacını güder. Dünyada deprem önleme ve kontrol önlemlerinin uyarlanmasına ve yardım faaliyetlerinin uygulamaya sokulmasına başlanmadan önce, tek bir deprem bile onbinlerce insanın ölümüne, çok ciddi yaralanmalara ve ileri derecede ekonomik kayıplara neden olmaktaydı(1). Diğer hizmet alanlarında olduğu gibi sağlık hizmetlerinde de edinilen deneyimlerin bir sonraki afette ortaya konacak politikalara uyarlanmasının önemi büyüktür. Ağustos 1999 Marmara depremi ülkemizde sağlık hizmetlerinin organizasyonunda afetlerde alınacak önlemlere ilişkin ne büyük eksiklik bulunduğunu gözler önüne sermiştir. Yapılan tahminlerde ülkemiz deprem açısından dünyanın birçok ülkesinden daha fazla risk altında olduğundan depremlerin epidemiyolojisi Türkiye’deki sağlık planlamacıları ve sağlık yöneticileri açısından özellikle daha fazla önem taşımaktadır.

Depremlerin Etkilerini Anlamayı Sağlayacak Unsurlar (2)

Bir depremde meydana gelen ölüm ve yaralanmaların boyutu şunlara bağlı olarak değişmektedir:

• depremin şiddeti

• depremin merkezine olan uzaklık

• zemin yapısı

• binaların özellikleri

• insan eliyle yapılmış diğer yapıların özellikleri

• bölgedeki nüfusun yoğunluğu ve alana yayılışı

• çevre koşulları

• insanların yerleşimleri ve davranış şekilleri

• uyarı yapabilme fırsatının olup olmadığı

• felaketlere karşı hazırlıklı olma durumu

• günün hangi saatinde deprem olduğu

• haftanın hangi gününde deprem olduğu

• mevsim

Mahoney “ Richter Ölçeği’ne göre şiddeti 6.0’ı geçen depremler yerleşim yerleri yakınında olmuşsa ölüm görülür” demektedir(3). Son 20 yılda, dünyada yalnızca depremlerde 1 milyondan fazla kişi ölmüştür(4). Bu yüzyıldaki deprem ölümlerinin % 80’ininden fazlası Türkiye’nin de içinde bulunduğu 9 ülkede; % 50’si ise tek bir ülkede – Çin’de- meydana gelmiştir. 1976'da, Çin’in kuzeyinde bir milyon nüfuslu Tangshan’da 7.8 şiddetinde bir deprem oldu. Birkaç saniye içinde şehir enkaz haline geldi ve 240 000’den daha çok kişi öldü(5). Sismik olarak aktif ve nüfusu kilometrekare başına 20 000 – 60 000 olan diğer kentleşme bölgeleri de depremle ilgili bu düzeyde katastrofik ölüm ve yaralanmalara her zaman açıktır(4).

Genellikle ölüm / yaralanma oranı yaklaşık 1 / 3-4 civarındadır. Ancak bu oran; depremin merkezi yakınındaki yerleşim yerlerinde çok ölüm/az yaralanma, deprem merkezine nisbeten uzak yerleşim yerlerinde az ölüm/çok yaralanma şeklinde kendini belli etmektedir. Sözgelişi, Tangshan’da (Çin) her 2 yaralanmaya karşılık 3 ölüm, Whittier Narrows- California’da (ABD) her 450 yaralanmaya karşılık 1 ölüm olmuştur(2).

Ölüm ve yaralanma sayıları ağır hasar görmüş bina sayıları, binalardan kaçabilen insan sayısı, depremden hemen sonraki tıbbi hizmetlerin etkililiği/uygunluğu/ulaşılabilirliği ve arama ve kurtarma faaliyetlerinin verimliliği gibi değişkenlerle doğrudan ilgilidir. Bina hasarlarının miktarı vaktiyle felaket hallerine bir toplumun ne ölçüde önem vererek ne ölçüde yatırım yaptığı ile ortaya çıkan kaçınılmaz bir sonuçtur. Genel olarak denilebilir ki, gelişmiş ülkelerde afet hallerinde yaralanma ve ölüm hızları gelişmemiş ülkelere göre daha düşüktür çünkü afet durumları için önceden ayrılan kaynak ve buna uygun şekilde kullanılabilecek bir sistem bulunmaktadır.

Yangın Riski

Depremi izleyebilecek en önemli ikincil felaket yangındır. Birkaç sarsıntıyla birlikte sobalar, ısınma gereçleri, ışık araçları vb devrilebilir, kıvılcımlar çıkabilir ve etrafı alevler sarabilir. Japonya’da yangın çıkan şehir depremlerinde, yangın çıkmayanlara göre 10 kat daha fazla ölüm kaydedilmiştir(6). 1906 San Fransisco depreminden sonra oluşan yangın, depremin kendisinden çok daha fazla kişiyi öldürmüştür. Günümüze yaklaşırsak; 1994 California Northridge depremi, güçlü sarsıntıların yeraltındaki fuel oil borularını veya gaz bağlantı noktalarını patlattığını, parlayıcı patlayıcı maddelerin etrafa yayılıp alevlenmesine neden olduğunu ve yangın başlattığını bize göstermiştir. Dahası, kentin su şebekesi zarar gördüğü için, bu yangınları söndürme olanaklarında da büyük kayıplar görülmüştür(1).

Barajlar

Barajlar da yıkılma tehlikesindedir ve bu durum toplumları su baskını tehlikesiyle karşı karşıya getirir. Belli bir büyüklükten sonraki bütün depremlerde civardaki barajlar hemen kontrol edilmeli ve barajların arkasında birikmiş su düzeyindeki ani düşüşler barajın yapısal bir zarar görmüş olabileceğini düşündürmelidir(4,7).

Yapısal Etmenler

Birçok depremde tartışmasız en yaygın ölüm ve yaralanma sebebi insan eliyle yapılmış yapıların kısmen veya tamamen çökmesidir(4). Bu yüzyılda depremlere atfedilen ölümlerin % 75’i depreme dirençsiz, uygun olmayan malzeme veya yapım hatasıyla yapılmış binaların çökmesi sonucudur(7). Ölenlerin en büyük bölümü desteklenmiş tipteki binalarda (örneğin kerpiç, briket veya kaba taştan evler gibi) yapıların çökmesiyle meydana gelmiş, ya da desteklenmemiş tipte fırınlanmış tuğladan yapılma ve betonarme blok gibi çok düşük şiddetli sarsıntılarda bile çökebilen ve yüksek şiddetli sarsıntılarda çok hızla göçen binalarda yaşanmıştır. Yeryüzünün birçok yüksek sismik bölgelerinde(İran, Pakistan, Türkiye, Latin Amerika ülkeleri gibi) yapıların yalnız çökmeye eğilimli duvarları değil, bir de ağır çatıları vardır(8). Bunlar da yıkılmayı ve sonunda ölümü kolaylaştırmaktadır.

Deprem Planlaması Senaryoları

Büyük bir depremden hemen sonra buna bağlı bir kaosun hakim olması çok muhtemeldir. Alanda yaşayanlar dışarıyla bağlantısı kesilmiş olarak öncelikle kendilerine ve komşularına yardım etmek durumundadır. Eğer o ana kadar en muhtemel durum senaryolarına göre ne yapacaklarına dair planları varsa ve bunun daha önce uygulamasını çalışmışlarsa, kişiler en yararlı yardım çabalarını ortaya koyabileceklerdir. Tıbbi hazırlık planları benzer şekilde etkilenebilecek bina sayısına, nüfus yoğunluğuna ve yerleşim özelliklerine, bölgede beklenen depremin boyutu ve karakterine ve bölgede var olan tıbbi hizmet birimlerine dayanan senaryo hesaplarına göre oluşturulabilir. Kaza senaryolarını içeren böyle bir bölgesel zarar çalışması, tıbbi ve kurtarma personelinin konuya özgü eğitimini sağladığı gibi, gerekecek malzemenin deprem olmadan temin edilmesi olanağını verir.

Büyük afetlerde hiçbir zaman yeterli sayıda kurtarma personeli ve tıbbi personel olmayacağı için deprem geçirmeye eğilimli toplumlar bu gibi durumlarda ne yapılması gerektiğini içeren halk eğitimi çalışmaları yapmalıdır. Bu eğitim çalışmalarında ilk yardım, temel kurtarma bilgileri, yangın bilgileri gibi konular ele alınmalıdır. Gönüllü kuruluşlarla, itfaiyeyle ve hastanelerle ilişkiye geçilip simulasyon çalışmaları yapılabilir. Bu eğitimler gözlemcilerin de daha büyük boyutlu acil durumlarda ne yapacaklarını daha iyi anlamalarına yardımcı olacaktır(1).

Depremin Etkisinin Erken Ve Hızlı Bir Şekilde Araştırılması

Enkaz altındaki kurbanların hızla kurtarılması ve hayati tehlike içinde olan yaralıların uygun tedavisi çalışmalarımızın etkisini arttıracaktır. Bu nedenle, yaralanma ve zararın boyutunun erken ve hızlı araştırılması kaynakların en çok ihtiyaç duyulan yere doğrudan gönderilebilmesi için çok önemlidir. Ne yazık ki, çok büyük boyutta yaralanmaya sebep olan afetler genellikle iletişim ve ulaşım yollarını da tıkamakta ve tıbbi yardım olanaklarını azaltmaktadır(1).

İtalya çalışmasında, 3619 kişinin % 93’ü ilk 24 saatte kurtarılmıştır ve enkaz altında ölenlerin % 95’inin hala canlı olduğu halde onlara ulaşılamadığı için öldüğü tespit edilmiştir. Çin ve Türkiye depremlerinin tahminlerine göre bina göçmelerinden sonraki ilk 2-6 saatte enkaz altındakilerin % 50’sinden daha azı halen hayatta kalmıştır. Bu verilere dayanarak, arama ve kurtarma alanında özel uzmanlık edinmiş ekiplerin, ilkyardım ekiplerinin ve tıbbi yardım ekiplerinin bölgeye birkaç günden daha sonra ulaşması durumunda büyük depremlerin ağır sonuçlarının değişmesine bu ekiplerin fazla bir katkısı olmayacağı anlaşılmaktadır(9).

Aynı coğrafik bölgedeki komşu ülkeleri ayrı tutarsak dış yardımlar deprem bölgesine, kurtarma çalışmalarının büyük bir bölümü iç yardım ekipleri tarafından gerçekleştirildikten sonra ancak ulaşabilmektedir. Sözgelişi, 1980 Güney İtalya depreminde enkazdan çıkarılanların % 90’ı eğitimsiz ve o depremden kurtulmuş halk tarafından çıplak elle ve kazma kürek gibi basit araçlar kullanılarak kurtarılmıştır. Aynı şekilde, 1976 Tangshan depreminde enkaz altından sağ çıkan 200 000 – 300 000 kişi, hemen diğer insanların kurtarılması faaliyetlerine girişmişlerdir. Bu insanlar tüm kurtarılanların % 80’inden fazlasını kurtaran olmuşlardır. Hayat kurtarma faaliyetlerinin en ağırlıklı kısmı depremzedeler arasından nisbeten az yara almış ve eğitim görmemiş kişilerin, yerel itfaiye ekiplerinin ve diğer yerel profesyonellerin çalışmalarına kalmaktadır(1,9).

Tıbbi Hizmetler

Etkili arama ve kurtarma faaliyetlerinde olduğu gibi tıbbi hizmetlerde de çok hızlı davranmak gerekmektedir. En büyük talep ilk 24 saate olmaktadır. İtalya’da 1980 depreminde çalışmış olan Safar, erken ilkyardım ve tıbbi müdahale ekiplerinin çabuk ulaşmış olsalardı; yaralanıp da zaman içinde ölen insanların % 25-50’sini kurtarabilecekleri sonucuna ulaşmıştır. Bugünkü verilere göre, yaralı insanlar yalnızca depremden sonraki ilk 3-5 gün içinde acil tıbbi hizmetlere ihtiyaç duymakta, daha sonra ise hastane hizmetleri neredeyse normale dönmektedir. Olay yerine bir hafta sonra ulaşacak bir donanımlı sahra hastanesi geç kalmış demektir. Sözgelişi Mısır depreminde depremle ilgili yaralanma ve rahatsızlığı olan kişilerin % 70’inden çoğu ilk 36 saatte tıbbi hizmeti almışlardır(1,7).

Büyük depremlerin zararları halk sağlığı ve tıbbi hizmet çalışmalarını da kapsayabilir. Deprem bölgesindeki hastaneler, klinikler, tıbbi malzeme depoları vb yıkılmış olabilir. Yaklaşık 7000 kişiyi öldürmüş olan 1985 Mexico City depreminde toplam 4397 hastane yatağı (her dört yataktan biri) kaybedilmiştir(1,3,4). Aynı şekilde Ağustos 1999 Marmara depreminde de bölge hastanelerinin neredeyse hepsi kullanılamaz duruma gelmiştir. Deprem alanlarında hastane acil planları, hastaların koğuşlardan dışarı alınması, ameliyathane ve radyoloji birimleri gibi yerlerden kritik malzemelerin güvenli bir şekilde taşınması, rutin hizmetlerin yeniden kurulması çalışmalarını kapsamalıdır. Ülkemizde hastanelerin bu gibi çalışmaları yapmaktan uzak olması bu konuda bir an önce çalışmaların başlatılması gereğini ortaya koymaktadır.

Afet Yönetiminin Halk Sağlığı Boyutu

Sağlık sorunları ile afetin tipi arasında direkt bir ilişki vardır. Bazı afetlerin insan hayatı ve sağılığı üstüne diğerlerinden daha direkt zararları vardır. Bu tür etkilere karşı acil uygulamalar gerekir.

Afetin dolaylı etkilerinden bir tanesi de bulaşıcı hastalıkların yayılmasıdır. İnsanların evleri yok olunca, barınma yerleri aramaya başlayacaktır. Nispeten idare edebilecek yerlerde çok kalabalık nüfusun yığılması, su yetersizliği, gıda kıtlığı ve kişisel ve çevresel kirlilik hastalığa yakalanma riskini arttıracak ve salgınlar baş gösterecektir.

Genel anlamda afetlerin kısa dönemdeki halk sağlığı sorunları aşağıdaki gibi özetlenebilir(10):

• Ölümler ve cesetlerin uzaklaştırılması,

• Acil ve kapsamlı tıbbi müdahale gerektiren ağır yaralanmalar

• Özel bir eylem gerektirmeyen orta ve hafif yaralanmalar

• Bulaşıcı hastalıkların salgınları

• Afetzede toplumun psikososyal etkilenimleri

• Kıtlık

• oplu göçler.

Acil/Geçici Yerleşimlerde Koordine Sağlık Hizmetlerinin Öncelikli İşlemleri (11)

• Doğal ve insan kaynaklı zararlardan korunma

• Nüfus tespiti/sayım sistemlerinin kurulması

• Makul ölçülerde temiz sayılabilecek yeterli miktarda suyun temini

• Önerilen besin değerinde yeterli yiyecek temini

• Korunmaya muhtaç kişilerin uygun gıdaya ulaşabildiğinden emin olunmalı veya malnutrisyon ortaya çıkarsa, destekleyici beslenme programları uygulanmalıdır.

• Uygun barınma sağlanmalı

• Kültürel olarak uygun ve işlev gören sanitasyon ve hijyen sistemleri soğutma, (tuvalet ve banyolar, klor ve sabun vb.)

• Aile bireylerinin nerede olduğunun belirlenip bildirilmesi (ruh sağlığı açısından vazgeçilmez)

• İşbirliği zorunluluğu olan diğer sektörlerle iletişim ve koordinasyon (gıda, ulaşım, iletişim ve bayındırlık gibi)

• İzleme ve değerlendirme, sorunları anında çözme

• Sağlık hizmetlerini ve tıbbi hizmetleri sunma

Halk sağlığı sürveyansı (Beslenme sürveyansı/taraması)

Mevcut sağlık hizmetleri hakkında bilgi

Kızamık aşılaması (daha sonra GBP aşılarının tanımı)

Gerekirse A vitamini sağlama

Malnutrisyon durumunda seçici beslenme (destekleyici ve tedavi edici)

Temel tedavi hizmetlerinin sunulması (özellikle ARI, diyare, sıtma)

Sevk sistemi, denetim ve malzeme dağıtım sisteminin kurulması, gözden geçirilmesi

Sağlık personelinin acil yerleşim yerlerinde görülebilecek sağlık sorunları ve riskleri ve bunların çözümüyle ilgili konularda eğitilmesi ve gereğinde yeniden eğitilmesi

Cinsel yolla bulaşan hastalıkları da kapsayacak şekilde halka sağlık eğitimi programları sunulması

Neonatal ve obstetrik hizmetlerin sunumu

Aile planlaması hizmetleri

Sağlık personelinin acil durumlardaki uygun hizmet sunumuyla ilgili bilgi eksikliğinin kapatılması

Yüksek Risk Taşıyan Kimseler

Afet durumlarında sağlık yöneticilerinin hizmetin tüm bireylere ulaştırıldığından emin olmaları gerekmektedir. Hizmetin ulaşılabilirliği sağlık hizmetlerinin yönetiminde her zaman özellik taşıyan bir konudur ve afet durumlarında bu konunun önemi artar. Aşağıdaki gruplar hizmete zaten kolay ulaşamayanlar olduklarından ve afet durumunda bunlar kolaylıkla gözardı edilebileceklerinden bu grupların özellikle ayrıca ele alınması ve korunması gerekmektedir. Afet durumlarında yüksek risk taşıyan kişiler arasında şunlar sayılabilir(12):

• sakatlar ve özürlüler

• anne ve/veya babasını kaybetmiş bebek ve çocuklar

• gebe ve lohusalar

• yalnız kalmış genç kadınlar (tecavüz ve diğer saldırılar açısından)

• yaşlılar

• kronik hastalığı olanlar

• yöre dilini bilmeyen yabancılar (turistler, göçetmişler vb.)

İletişimin Önemi

Bunun için sağlık çalışanları arasında hızlı bir iletişim kanalının oluşturulması gerekir. Bu kanal oluşturulurken mümkünse telsiz, cep telefonu gibi araçlardan yararlanmak gerekir. Kanalların yok yere meşgul edilmesinin önüne geçmek için hangi tür bilgilerin ne sıklıkta bildirilmesi konusunda sağlık yöneticileri açıklık getirmek durumundadır. İshal, zatürre gibi bazı sorunların günü gününe takip edilmesi gerekmektedir. Ayrıca aşılama faaliyetleri gibi bazı öncelikli hizmetler de günü gününe takip edilerek sorunlarla verilen hizmetler arasında bağlantı kurulmalı ve eksiklikleri giderecek yeni önlemler için bu bilgilere başvurulmalıdır. Elde edilen bilgilerin günü gününe kayıtlara geçirilmesi çok önemli bir konudur ve genellikle rutin kayıt bildirim sistemi de zarar gördüğü için hızla genel bilgilerin tutulacağı bir kayıt sistemi oluşturmak gereği doğar.

Afetlerde Sağlık Yöneticisinin Acil Müdahalesiyle İlgili 10 İşlem (11)

Acil tıbbi müdahale dışı afetlerde acil müdahale konusu çok karmaşıktır ve sağlık alanında her birisinin kendine özgü önceliklendirilmesi değişik olabilir, ancak aşağıdaki öncelikler genellikle her durumda geçerliliğini korumaktadır:

• Afetten etkilenen toplumun sağlık durumunu hızlı bir şekilde belirleyiniz.

• Hastalık sürveyansı ve sağlık bilgi sistemini hemen kurunuz.

• Bütün 0 ay-5 ay arasındaki çocukları kızamığa karşı aşılayınız.(Bazen 14 yaşına kadar yaş grubu genişletilir),malnütrisyon hallerinde A vitamini desteği yapınız.

• İshal kontrol programı oluşturunuz.

• Temel bir sanitasyon ve temiz bir su sağlayınız.

• Uygun barınma, giyecekler ve battaniye sağlayınız.

• Her kişi için en azından 1 900 kcal/gün olacak şekilde gıda sağlayınız.

• Standart protokollerinin geçerli olduğu ve temel ilaçlar listesine dayanan bir tedavi sistemi kurunuz ve bu sistemin toplumun tamamını kapsadığından emin olunuz.

• Her bin kişiye bir tane olmak üzere uzman toplum sağlıkçısı istihdam ediniz.

• Yerel, ulusal ve uluslararası yöneticilerin ve gönüllülerin eşgüdümünü sağlayınız.

Acil Yerleşim Durumlarında Sağlık Programlarının Değerlendirilmesinde Yarar Sağlayacak Sorular

Daha sonra benzer durumlarda karşılaşıldığında ne gibi önlemlere başvurulacağını tam olarak belirleyebilmek için hizmetin etkiliğinin bir şekilde ölçülmesi gerekmektedir. Bu ölçmeye temel olması açısından şu sorular önerilmektedir(13,14):

• Hizmetin uygunluğu ve maliyet etkinliği yönünden

- Toplumun gerçek ihtiyaçları ne idi?

- Bunlar nasıl araştırıldı?

- Araştırma yöntemleri uygun muydu?

- Yapılan müdahale ihtiyacı gidermeye uygun muydu?

- Belirlenen ihtiyaçlar ve eldeki olanaklar göz önüne alınınca yapılan müdahale ne ölçüde kabul edilebilir?

- Aynı durumla ileride yine karşılaşılırsa ihtiyaçlar nasıl daha iyi giderilebilir?

• Müdahalelerin kapsamı;

- Toplumda olanaklardan kimlerin nasıl yararlanacağı ne şekilde hedeflendi ve belirlendi?

- Müdahalelerin ilkeler açısından hangi yönleri eksik kaldı?

- Daha sonraki çalışmalar eksiklikleri gidermeye yetti mi? Yetmediyse niçin?

- Değişik müdahaleler birbiriyle uyumlu şekilde eşgüdümlendi mi?

• Müdahalenin etkileri ve bağlantıları;

- Müdahalenin mortalite ve malnutrisyon hızları, güvenlik ve önlemler, çözüm mekanizmaları üstüne etkileri neler olmuştur?

- Acil müdahale ve yardımlar daha uzun dönemdeki iyileştirme çalışmalarını nasıl etkiledi?

- Daha sonraki hallerde acil müdahale ve yardımlar ile uzun dönemde iyileştirme çalışmaları birbiriyle nasıl bağlantılandırılmalıdır?