GİRİŞ

İnsanın davranış ve hareketleri esas olarak bir karara, yani önceden yapılmış bir takım düşünsel işkere dayanır. Bu zihinsel çaba, düşünme, usavurma, ölçme ve tartma, çeşitli yol ve olanakları karşılaştırma şeklinde ortaya çıkar. Bu düşünsel çalışma sonunda birey, en iyi yol olduğuna inandığı alternatifi seçer. Şu halde, seçim ve tercih şeklinde ortaya çıkan bir sonuç niteliğinde olan karar, düşünsel çalışma ve çabanın ürünüdür(1,2).

Bu düşünsel ürünün yüksek vasıflı olmasının önemi büyüktür, çünkü hem kararı veren beynin, hem de kararın ilgili olduğu kurumun başarısı kararın iyilik derecesine bağlıdır. Özellikle başlıca faaliyetleri yönetsel işler olan yöneticiler için, karar alma hemen her an başbaşa kaldıkları bir durum ifade eder. Bu nedenle yöneticiler için karar verme süreci ve karar çeşitleri konusunda bilgi sahibi olmanın önemi çok daha büyüktür(1,2,3).

Sağlık örgütlenmemiz içinde kilit noktası sayılacak kadar önemli bir yeri olan hastanelerde görevli bulunan üst düzey yöneticilerin yönetimle ilgili (planlama, örgütleme vb.) çeşitli kararlar alıyor olmalarına karşın, bu konularda karar verme süreci hakkında yeterli bilgiye sahip olmadıkları yönünde çeşitli görüşler ve yayınlar mevcuttur(4,5,6). Buna bağlı olarak etkili ve zamanında alınmış kararlardan yoksun kalan hastanelerde kaynak israfının ileri düzeylerde olması beklenen bir sonuçtur(4,7,8). Hastanelerde tepe yöneticilerinin yönetimle ilgili konularda alınan kararlar hakkında bilgi düzeylerini saptama amacına yönelik bir araştırma yapılmasına karar verilmiştir.

AMAÇ

İstanbul ilinde Sağlık Bakanlığı’na bağlı hizmet vermekte olan tüm hastanelerin başhekimleri veya hastane müdürlerinin çeşitli yönetim kararlarıyla ilgili belli başlı yetkili karar organlarından hangisi tarafından alındığı konusundaki bilgi düzeylerini belirlemek amacıyla bu çalışma planlanmıştır.

ARAŞTIRMANIN KAPSAMI

Türkiye’deki tüm Sağlık Bakanlığı hastanelerini temsil edecek bir örneklem üstünde yapılması için gereken kaynaklardan yoksun olunması nedeniyle araştırma İstanbul ilindeki 27 adet Sağlık Bakanlığı hastanesiile sınırlı tutulmuştur. Ancak Şile, Çatalca, Sultanbeyli, Bayrampaşa, Heybeliada hastanesi yöneticilerinin görüşme isteğini kabul etmemesi üzerine bu hastaneler kapsam dışı bırakılmış ve 22 hastane yöneticisi ile çalışma gerçekleştirilmiştir.

YÖNTEM

Araştırma ile ilgili ön çalışmalar

Araştırma planı oluşturulurken konuyla ilgili ülkemizde yapılmış olan çalışmalar varsa bunların gözden geçirilmesi amacıyla kaynak taraması yapılmış ve böyle bir çalışmanın benzerine rastlanmamıştır. Hastanelerin çalışma için en uygun araştırma düzeyi olduğu kanısına ve çalışmanın bilimsel alanda bir katkısı olacağı düşüncesine ulaşılmıştır.

Araştırmanın başlangıç hipotezi hastane yöneticilerinin örgütlenmemizin bugünkü haliyle hastane yönetimiyle ilgili çeşitli kararların ne derece merkezi olduğu konusunda yeterli bilgilerinin bulunmadığı olmuştur. Alınan kararların belli başlı karar organlarının hangisi tarafından alındığı hakkındaki yetersiz bilgi, hastane yöneticilerini zamanında ve etkili karar almaktan alıkoymakta ve bir işletme olarak hastanenin verimsizliğine yolaçmaktadır.

Bu hipotezin geçerliliğini belirlemek üzere, sağlık örgütlenmemizde bir basamak oluşturan hastanelerde alınan çeşitli kararların ayrıntılı bir listesi hazırlanarak bu kararlara etken olan tüm karar organlarının merkezcillik düzeylerine göre sıralaması yapılmıştır. Buna göre hazırlanan soru formu ile hastane yöneticilerinin mevcut durumda hangi kararın hangi düzeyde alındığı konusundaki bilgilerinin elde edilebileceği düşünülmüştür.

Örneklem

İstanbul ilinde Sağlık Bakanlığı’na bağlı çalışan 27 hastanenin yöneticileri araştırmanın örneklemi olarak hedeflenmiş, ancak Şile, Çatalca, Sultanbeyli, Bayrampaşa ve Heybeliada hastanelerinin yöneticilerinin görüşmeyi kabul etmememsi üzerine bu hastaneler çalışma dışı tutulmuştur. Araştırma örneğindeki 22 hastanede tepe yöneticisi sıfatıyla öncelikle hastane başhekimi ile görüşmeye çalışılmış, ancak Yedikule Göğüs Hastalıkları, Koşuyolu Kalp Hastalıkları, Bakırköy Ruh ve Sinir Hastalıkları ve Haydarpaşa Göğüs Kalp ve Damar Cerrahisi Hastanelerinde başhekimlerin isteği veya kendilerine ulaşılamaması nedenleriyle görüşme hastane müdürleri ile yapılmıştır.

Veri toplama aracı

Araştırmada veri toplama aracı olarak çalışmacıların geliştirdiği soru formu kullanılmıştır. Soru formunun dikey boyutunda yönetim işlevleri olan planlama, organizasyon, yürütme ve kontrol kararları esas alınarak karar kademeleri listesi dört grup halinde geliştirilmiştir. Kararların listelenmesinde genel yönetim ve hastane yönetimi literatürü dikkate alınarak her gruptan en önemli olduğu düşünülen karar kalemleri belirlenmiştir.

Soru formunun ilk bölümü görüşülen kişileri tanıtıcı nitelikte olup, kurum, görev, ünvanı, yaş, uzmanlık alanı, medeni durum, çalışma süresi, yöneticilik eğitimi alıp almadığı konularını ele alan sorulardan oluşmaktadır.

Planlama işlevi ile ilgili olarak ikinci bölümde, kurumun misyonunun belirlenmesi, uzun vadeli stratejik planlama kararları, hekim-hemşire-yardımcı sağlık personeli ihtiyacının belirlenmesi, ücret-maaş sisteminin planlanması, ek bina-yatak kapasitesinin arttırılması- yeni donanım ve tadilat yapılması, kapasite küçültme, bölümlerin yıllık faaliyetleri, yıllık bölüm gider ve gelirlerinin tahmini, işletme yönetmeliklerinin hazırlaqnması, sarf-demirbaş malzeme, ilaç, kan ve kan ürünlerinin satınalınma ihtiyacının belirlenmesi, yeni tıbbi teşhis ve tedavi merkezi kurma, mevcur merkezlerinin kapasitesini genişletme ve bu merkezlerin kapatılmasına ilişkin 11 karar kalemi yeralmaktadır.

Üçüncü bölümde organizasyon işlevi ele alınmıştır. Genel organizasyon ve yeni hizmet birimlerinin organbizasyon yapısının tayin edilmesi, personel seçimi, yeni personel alımı, organizasyon el kitabının hazırlanmasına yönelik olarak 3 karar kalemi yeralmaktadır.

Yürütme işlevi ile ilgili dördüncü bölümde, sarf-demirbaş malzemelerin, ilaç, kan ve kan ürünlerinin satın alınması, hizmet satın alımları, genel bütçe kalemlerini harcama, döner sermaye gelirlerini harcama, vakıf ve dernek gelirlerini harcama kararlarına yönelik 5 karar kalemi yeralmaktadır.

Beşinci ve son bölüm olan kontrol kararlarıyla ilgili bölümde, sarf-demirbaş malzeme, ilaç, kan ve kan ürünü stoklarının kontrolü, kalite kontrolü, personel performansını değerlendirme, verimlilik izleme, hizmet maliyetlerinin kontrolü ve bütçe kontrolüne yönelik kararlara ait 6 karar kalemi yer almaktadır.

Soru formunun uygulanması

Araştırmanın güvenilirliğini arttıracağı düşüncesiyle anketler yüzyüze görüşme şekline uygun hazırlanmış, hastane yöneticileri ile daha önceden randevu alınarak yüzyüze görüşmeler gerçekleştirilmiştir. Daha önce anketin işlerliğinin test edilmesi amacıyla kişisel yakınlık içinde olunan 8 eski hastane yöneticisi ile pilot çalışma yapılmış ve anket üstünde bazı düzeltmelere gidilmiştir. Hastanelerde tepe yöneticisi vasfıyla öncelikli olarak hastane başhekimleri ile görüşülmeye çalışılmış, başhekime ulaşılamadığı veya başhekimin isteğinin o yönde olması durumlarında bazı hastanelerde hastane müdürleri ile görüşme yapılmıştır. Araştırma aracı olarak kullanılan soru formları toplandıktan sonra sınıflandırılmıştır. Daha sonra analiz aşamasına geçilmiştir.

Verilerin analizi

Çalışmacılar tarafından ilgili mevzuatın esas alınmak ve daha sonra Sağlık Bakanlığı üst düzey bürokratlarından alınan bilgilerle doğrulanmak suretiyle oluşturdukları standard tablo karşılaştırma yapmak için kullanılmıştır. Bu karşılaştırma mevcut durumda kimlerin bu kararları aldığı ile hastane yöneticilerinin ankette bunu ne şekilde ifade ettiği arasında yapılmış ve ikik kategori ( doğru – yanlış ) kullanılmıştır. Buna göre herbir soru için yanılma yüzdeleri ile bu yüzdelerin % 95 güven aralıkları hesaplanmıştır. Ayrıca her bir yönetim işlevi için ortalama yanılma oranı bulunup bu oranlara arasında anlamlı bir fark olup olmadığı z testi ile belirlenmiştir.

BULGULAR

Tablo A: Her bir karar konusu ile ilgili karar verici mercinin bugünkü durumda ne olduğu ve verilen cevaplarda bu konudaki yanılma oranları . Olması gereken cevaplar (X) işaretiyle işaretlenmiştir. Kaynak: sağlık Bakanlığı Tedavi Hizmetleri Genel Müdürlüğü, İstanbul Sağlık Müdürlüğü tedavi Kurumları Şubesi.

* (parantez içinde yüzdelerin % 95 güven aralıkları verilmektedir)

Karaların veriliş düzeyiyle ilgilil bugünkü durum ve araştırmada bulunan yanılma derecelerini gösteren bilgiler ve doğru merciler Tablo A’da yeralmaktadır. Planlama kararlarının mercileriyle ilgili olarak sorulan 10 sorudan ilki kurum misyonunu kimlerin belirlediğini ele almaktadır. Bu soruda verilen cevaplarda % 100 yanılma görülmüştür. İkinci soru ise uzun vadeli stratejik planlama karalarıyla ilgilidir ve hiç yanılan katılımcı olmamıştır. Sağlık personeli ihtiyacının belirlenmesine ilişkin üçüncü soruda yanılma yüzdesi 15.6 olarak bulunmuştur. Ek bina, yatak kapasitesinin arttırılması, yeni donanım ve tadilata ilişkin dördüncü soruda yanılma yüzdesi 18.1’dir. Beşinci soru kapasite küçültme kararlarıyla ilgilidir ve yanılma düzeyi sıfırdır. Bölümlerin yıllık faaliyetlerine ilişkin kararlarla ilgili altıncı soruda yanılma yüzdesi 18.1’dir. Yıllık bölüm bütçelerinin gelir ve gider tahminine ilişkin kararlarla ilgili yedinci soruda % 31.1 yanılma görülmüştür. Sekizinci soru işletme yönetmeliklerine ilişkin karalarla ilgilidir ve yanılma yüzdesi 4.5 olmuştur. Dokuzuncu soru sarf/demirbaş malzeme, ilaç, kan ve kan ürünlerinin satınalma ihtiyacının belirlenmesine ilişkin kararlara aittir ve yanılma yüzdesi 4.5’tur. Planlama kararları bölümünün son sorusu olan onuncu soru yeni tıbbi teşhis ve tedavi merkezi kurma, mevcut merkezlerin genişletilmesi veya kapatılmasına ilişkin kararlara aittir ve yanılma düzeyi 22.7’dir. Bu bölüm sorularında yanılma düzeyi ortalaması % 21.3 olarak hesap edilmiştir.

Organizasyon kararları

bölümünün ilk sorusu ücret maaş sisteminin planlanmasına ilişkin kararlardır ve katılımcılar % 81.8 oranında yanılmışlardır. Genel organizasyon ve yeni birimlerin organizasyonu yapısının belirlenmesine ilişkin kararlara ait ikinci soruda ve personel kadrosuyla ilgili kararlara ait üçüncü soruda yanılma düzeyi % 100’dür. Dördüncü soru organizasyon el kitabının hazırlanmasına ilişkin kararlarla ilgilidir ve yanılma % 4.5’tur. Bu bölümün son sorusu oryantasyon eğitimi ve yetiştirme programlarına ilişkin kararlarla ilgilidir ve katılımcılar % 50 oranında yanılmışlardır. Organizasyon kararları bölümünün ortalama yanılma yüzdesi % 67.26 olarak hesaplanmıştır.

Yürütme karaları

bölümünün ilk sorusu sarf/demirbaş malzeme, ilaç, kan ve kan ürünleri satın alınmasına ilişkin kararlara aittir ve yanılma oranı % 13.6’dır. Hizmet satın alınmasına ilişkin kararlara ait ikinci soruda ise yanılma yüzdesi 22.7’dir. Üçüncü soru genel bütçe kalemlerini harcama kararlarına ilişkindir ve yanılma yüzdesi 13.6’dır. Dördüncü soru ise döner sermaye gelirlerini harcama kararlarına aittir ve % 9 düzeyinde yanılma olmuştur. Yürütme kararları bölümünün son sorusu Vakıf ve Dernek gelirlerini harcama kararlarıyla ilgilidir ve % sıfır yanılma görülmüştür. Bu bölümün ortalama yanılma düzeyi % 11.76’dır.

Kontrol kararları

bölümünde sarf/demirbaş malzeme, ilaç, kan ve kan ürünü stoklarının kontrolüne ilişkin kararlarla ilgili olan ilk soruda hiç yanılma olmamıştır. İkinci soru personel performansını değerlendirmeye ilişkin kararlarla ilgili olan ikinci soruda ve verimlilik izleme kararlarıyla ilgili olan üçüncü soruda yanılma düzeyi % 100’dür. Hizmet maliyetlerinin kontrolüne ilişkin dördüncü soruda % 4.5 oranla yanılınmıştır. Beşinci soru son sorudur ve bütçe kontrolüne ilişkin kararlara aittir. Bu soruda yanılma % 95.4 olmuştur. Kontrol kararları bölümünde yanılma yüzdesi ortalaması 68.9 olarak hesaplanmıştır.

Tablo B: İşlevlere göre hesaplanan ortalama yanılma düzeyleri.

Bu ortalamalardan yola çıkarak Planlama ve Organizasyon bölümlerinde yanılma ortalamaları farkı % 45.96 olarak bulunmuştur ve bu fark z testi ile anlamlı bulunmuştur ( z = 3.06 ; p < 0.002 ). Planlama ve Yürütme bölümlerinde yanılma oranları farkı % 9.54’tür ve bu fark z testi ile anlamsız bulunmuştur ( z = 1.07 ; p = 0.28).

Planlama ve Kontrol kararları yanılma ortalamaları farkı % 47.6’dır ve z testi ile fark anlamlı bulunumuştur

( z = 3.06 ; p < 0.002 ). Organizasyon ve Yürütme kararlarında ortalama yanılma oranları farkı % 55’tir ve bu fark z testi ile anlamlı bulunmuştur ( z = 3.7 ; p < 0.002 ). Organizasyon ve Kontrol kararlarında yanılma yüzdeleri ortalamaları arasında fark gözlenmemiştir. Yürütme ve Kontrol karaları arasında gözlenen ortalamalar farkı % 57.14’tür ve bu fark z testi ile anlamlı bulunmuştur ( z = 3.829 ; p < 0.002 ). Tablo B’de işlevlere göre yanılma ortalamaları ve Tablo C’de bu ortalamalar arasındaki farkın anlamlılık testi sonuçları özetlenmektedir.

Tablo C: İşlevlere göre hesaplanan ortalama yanılma düzeylerinin z testi ile karşılaştırılmasıyla bulunan sonuçlar.

TARTIŞMA VE SONUÇ

Ülkemizde sağlık sistemi merkezcil bir yapıdadır. Bu yapı özellikle yönetimini organizasyon ve kontrol işlevlerinde olmak üzere hemen tüm işlevlerini kapsamaktadır. Yönetim konusunda yetişmiş insangücü nitelik ve nicelik açısından yetersiz olduğundan sağlık sistemimizde bu alanda oluşan bilgi birikimi kişisel deneyimlerin ötesine geçememektedir. Bu deneyimler de genellikle gündelik işyükünün yoğunlaştığı işlevlerde kazanılabilmektedir. Başka bir deyişle, merkezin yürüttüğü işler konusunda uç noktalarda görev yapan sağlık yöneticilerideneyim de kazanamamakta ve bu noktalar hakkında net bir görüş ve tavra ulaşamamaktadır. Özellikle organizasyon ve kontrol kararlarının merkezcil olma derecesi hakkında hastane yöneticilerinin büyük oranda yanılmaları buna bağlanabilir.

Hastane yöneticileri tıp fakültesi veya başka bir lisans eğitiminden sonra tıpta uzmanlık dışında yeni bir eğitim katmadıkları için göreve başladıklarında alınacak kararlar konusunda bazı sıkıntılara düşmekte ve kendilerine görevlerinde yardımcı olacak bazı bilgileri edinmenin yollarını aramaya başlamaktadır. Ülkemizde bu alanda yeterli kaynak yoktur ve yabancı kaynaklara ulaşmak da kolay olmamaktadır. Yerleşmiş bazı lisansüstü eğitim programlarının sorunları devam etmektedir. (Sarvan) Sertifika kapsamlı eğitim programlarında ise işin ticari yaklaşımla ele alındığına şahit olmaktayız. Üniversitelerden İstanbul, Hacettepe ve Marmara gibi bazıları bu konuda süreklilik göstermekteyse de konu başlıkları, konuların ele alınışı gibi temel konularda fikir birliği oluşmuş değildir. Bundan da önemlisi bu eğitimleri akredite edecek bir mercinin bulunmayışıdır.

Hastane yönetimi eğitiminin usta çırak ilişkisiyle yürütülmesi ülkemizin içinde bulunduğu koşullarda mümkün değildir. Sağlık çalışanları arasında görev değişikliği hızı çok yüksektir. Bu durum özellikle yönetici katmanında tüm ağırlığıyla kendini belli etmektedir. Neredeeyse her yıl Sağlık Müdürü, Hastane Başhekimi değişiklikleri tüm ülke çapında yaşanır olmuştur. Bu durumda kişiler kendi yordamlarıyla dahi bilgi ve deneyim birikimini elde edememektedir. Üstelik yönetim değişiklikleri genellikle sancılı olmakta ve yeni gelenler ile eski yönetim arasında bir bilgi alışverişini sağlamak mümkün olmamaktadır. Zaten eğitim alınmayan bir konuda bilgi ve beceri kazanılması, literatürün yolgöstericiliğinden yararlanılması vb. avantajlardan da büyük ölçüde yoksun alan sağlık yöneticisi “olsa olsa” yöntemiyle kararlar almakta veya genellikle olduğu gibi astlarının güdümüne girmektedir.

Özellikle organizasyon ve yürütme ile ilgili karar mercileri konusunda hastane yöneticilerinin % 60-70’lere varan yanılma düzeylerinin hastanelerdeki yönetimin başarısı üstünde olumsuz etkilere yol açacağına kuşku yoktur.

ÖNERİLER

Sağlık sisteminde yönetici konumunda çalışanların iş değiştirme hızları yavaşlatılmalıdır. Bunun için Bakanlığın alması gereken önlemler birçok toplantıda rapor edilmiş ve birçok yazar tarafından konu irdelenmiştir. Bakanlık Personel Genel Müdürlüğü’ne verilmiş olan önerileri tekrar ele almalı ve güncelleştirmelidir.

Hastaneler de dahil olmak üzere sağlık sisteminin her kademesindeki yöneticilerin bilmesi gereken noktalar konusunda hizmetiçi eğitim materyalleri hazırlanmalıdır.

Sağlık Bakanlığı, kendi bünyesinde yürüttüğü hizmetleri, eğitimlerde yönetim konularını daha ağırlıklı olarak ele almalı, ayrıca üniversiteler, vakıflar, gönüllü kuruluşlar vb.’den bu alanda çalışanlar desteklenmeli, işbirliğine gidilmelidir.

Yabancı kaynaklardan dilimize sağlık yönetimi alanında çeviriler yapılmalı ve mümkün oldukça dilimizde özgün eserlerin yazılması teşvik edilmelidir.

Sağlık Yöneticiliğinin ek iş olarak yürütülmesine son verilmelidir. Örneğin başhekimlik yapan bir uzman doktorun aynı zamanda poliklinik, ameliyat vb. hizmetlerde bulunması yönetimde yeterince başarılı olmasında en büyük engellerden biridir.

Aynı şekilde sağlık yöneticilerinin muayenehane, özel hastane, vb. organizasyonlar içinde klinik hizmetlerde yeralmasının önünne geçilmelidir.

KAYNAKLAR

Eren N. Sağlık Hizmetlerinde Yönetim 3.Baskı. Hatiboğlu Yayınları Ankara,1987.

Uz H. Pratisyen Hekimlerin Hizmetiçi Eğitim İhtiyacı. Sağlık Projesi Genel Koordinatörlüğü Yayını, Ankara, 1993.

Sarvan F. Gelişmiş Ülkelerde ve Türkiye’de Sağlık hizmetleri Yöneticiliği Meslek ve Eğitimi,. Anadolu Ün. Açıköğretim Fakültesi Dergisi. Cilt 1, Sayı 1. Haziran 1994.

Hayran O. Sağlık Hizmetlerinin Yönetimi. Sağlık Hizmetleri El Kitabı Ed: Hayran O., Sur H. Yüce Yayınları, İstanbul 1998.

Ulusal Sağlık Politikamız. Sağlık Projesi Genel Koordinatörlüğü Yayını, Ankara, 1993.

Yönetim Eğitimi Programı İhtiyaç Analizi Raporu Aralık 1995. Sağlık Projesi Genel Koordinatörlüğü (Yayımlanmamış)

Snook Jr I.D. Hospital Organization and Management. Health Care Administration. Ed: Wolper L.F. Aspen Publishers, New York, 1995.

Flood A.B. et al. Organizational Performance: Managing for Efficiency and Effectiveness. Essentials of Health Care Management. Ed: Shortell S.M. and Kaluzny A.D. Delmar Publishers, New York, 1997.

---