Bu gün tüm dünyadaki sağlık sistemleri için amaç yüksek kalitedeki sağlık hizmetini daha yüksek verimle ve daha düşük maliyetle sunmaktır. Bu amaca ulaşmak için sağlık yönetiminde değişiklik yapılması ve bunun için de sağlık sisteminin analizi ve koordinasyonu için yeni yöntemlere gereksinim vardır. Öyle görülmektedir ki, geleneksel hasta bakımının temelini bilimsel doğruların ötesinde tıp profesyonellerinin alışkanlık ve tecrübeleri oluşturmaktadır (1). Ayrıca, farklı disiplinler tarafından geliştirilen hasta bakım planlarının arasında entegrasyonunun bulunmaması bu planların amaçlarına ulaşmasında zorluk yaratmaktadır. Yeni bir klinik yönetim aracı olan klinik yollar hastalara verilen sağlık hizmetini standardize etmeyi amaçlamakta ve yeni sağlık ortamında yerlerini hızla almaktadırlar.

Bu makalede klinik yolların tanımı yapılacak, kullanılış şekli, potansiyel faydaları ve problemeleri tartışılacaktır.

Klinik yollar (KY) nedir?

Klinik yol Johnson (2) tarafından bir hasta grubu için, belirlenmiş olan zaman dilimi içerisinde önceden kararlaştırılmış olan sağlık neticelerinin elde edilmesi amacıyla bu hastalara doğrudan sağlık hizmeti veren tüm disiplinlerden üyeleri içeren bir ekip tarafından hasta bakımı ve tedavisinin tüm elementlerinin birleştirilmesi olarak tanımlanmaktadır.

İsmini mühendislik proje yönetiminden ödünç alan klinik yollar ilk olarak 1980’lerin sonlarında ABD’de New England Medical Center’da geliştirilmiş. Dykes’a göre (1) KY’ların geliştirilirken amaç gerekli olan teknolojinin kullanımı ve hemşirelik aktivitelerine daha fazla odaklanarak maliyetler, hastanede kalış süresi ve ilişkili harcamaların düşürülmesi idi. Belirlenen sürelerin sonunda klinik yollardan farklı bakım verilen hastalara ait varyansın analizi ile verilen sağlık hizmetine ait sorunların gerçekçi olarak ortaya konması bir başka önemli amaç olarak ortaya konmuştur.

Klinik yollar bugün organizasyonal ve klinik servislerdeki gevşeklikleri gideren bir iskelet oluşturmayı amaçlayan bir klinik yönetim aracı olarak görülmektedir (3). KY’ların kullanılış şeklini Johnson (4) şu şekilde açıklamaktadır: "Bir işçi duvar örerken bir araç ile çimentoyu karar ve daha sonra çimentoyu tuğlaların arasına uygular. İşçi aracını dilediği gibi kullanır. Aracın kontrolü kendisindedir, ve aracı kullanarak aynı zamanda gerçekleştirdiği işi de kontrol eder. Araç işçiye neyi nasıl yapması yapması gerektiğini dikte edemez."

Campbell (5) da klinik yolları spesifik prosedür veya tanıya ait ana basamakları detaylandıran ve hastanın izlemesi beklenen klinik seyiri tanımlayan "görev ağırlıklı bakım planları" olarak tarif etmektedir (Şekil-1). KY’ın temel olarak hasta bakımını standardize etmeyi amaçlamasına karşın Lumsdon (6) şu soruyu sormaktadır: "İnsanların ve hastalıklarının kar taneleri kadar benzersiz oldukları bilindiği halde klinik yollar ya da diğer araçlar aracılığıyla hasta bakımını standardize etmeye kalkışmak olası mıdır?" Bu soruya cevap olarak; hastaların %75’inin iyileşirken önceden tahmin edilen bir seyir izlediklerinin biliniyor olması bakımın standardize edilebilmesi için bir fırsat tanımaktadır (3). Özer ve arkadaşlarının (7) yaptığı çalışmanın sonucunda aynı tanıyı almış olan hasta grubunu tedavi eden hekimler arasında tanı ve tedavi yöntemlerine ilişkin tutum farklılıkları ve standartlara uymayan yatış sürelerinin saptanması da standardizasyona olan gereksinimi vugulamaktadır.

Kalite yönetimi ve klinik yollar arasında yakın ilişki bulunmaktadır. KY’lar yapısı itibariyle uygulanan yöntemler ve tıbbi pratiğin tartışılması ve analiz edilmesi için bir mekanizma sunar. Bu şekilde yöntemlerin ve pratiğin geliştirilmesi ve iyileştirilmesi için bir fırsat sunar, ki bu da sağlık hizmeti sonuçları ve hasta bakımı kalitesinde yükselmeyi sağlar. Böylece KY’lar en basit şekliyle, klinik çalışmaya uygulanmış devamlı kalite geliştirme aktivitesi olmaktadır (4).

Potansiyel faydalar

KY’ların kullanımı ile hastaların hastanede kalış süresinin kısalması ve maliyetlerin düşmesinin yanında hasta bakımında kalite ve tutarlılığın artması beklenmektedir. "Tüm disiplinlerin aynı planı izlemesi neticesinde hastanın bakımı tam kapsamlı hale gelmektedir. KY’lar gereksiz test ve prosedürleri kullanımdan uzaklaştırır, verilen bakımı standardize eder ve kalitenin artırılması için gerekli olan temel dökümantasyonu temin eder" (1).

Endüstrileşmiş ülkelerde yaygın olarak ulusal düzeyde geliştirilen klinik kılavuzlar klinik uygulamaları değiştirebilmektedir, bununla birlikte, eğer yerel şartlar dikkate alınacak olunursa faydalı olma şanslarının daha yüksek olduğu saptanmıştır (8). Bu nedenle, KY’lar ulusal kılavuzlar temel alınarak yerel bakım planlarının geliştirilmesi ve uygulanmasını sağlayan bir yol olarak da görülmektedir.

KY’lar ayrıca sağlık hizmeti sunanlar (hastaneler, aile hekimleri vs) ile hizmeti satın alanlar (sağlık bakanlığı, sigorta şirketleri vs) arasındaki pazarlıklarda baz olarak alınabilir. Dykes (1) hizmeti satın alanlar için seçilen bir hasta grubu için verilen bakıma ait maliyetin KY’lar aracılığıyla rahatlıkla tahmin edilebileceği kanısındadır.

Riches (3) kalite programlarını standartların ortaklaşa geliştirilmekten ziyade empoze edilmesi nedeniyle eleştirmekte ve KY’ların sağlık hizmetini doğrudan veren disiplinler tarafından ortak olarak geliştirilmiş olmalarından dolayı başarı şanslarının daha yüksek olduğunu ifade etmektedir.

Seçilen hasta grubuna doğrudan sağlık hizmeti veren tüm disiplinlerin olaya dahil edilmesi geliştirilen yeni sistemin kabul edilmesi ve sahiplenilmesi için hayati önem taşımaktadır. Profesyonel gruplar (doktorlar, hemşireler, fizyoterapistler vs) arasındaki iletişimin eksikliği geleneksel hasta bakımına karşı öne sürülen en önemli eleştiridir. Riches (3) KY’ların geliştirilmesi ile disiplinler arasındaki iletişimin arttığını belirmekte ve uzun süredir birlikte çalışan ekiplerin dahi ekipteki diğer meslek gruplarının hastanın bakımına ait katkısı hakkında ne kadar az bilgisi olduğuna hayret ettiğiklerini eklemektedir.

KY’lar ayrıca çalışanlar ve hastalar için eğitim aracı, yeni başlayan çalışanlar için de oryantasyon aracı olarak kullanılabilmektedir. Sağlık çalışanları hastalara beklenen klinik süreci ve farklılıkları açıklamalıdır, çünkü "artık hastaları kendi tedavisi ile ilgili konularda karanlıkta bırakmak kabul edilemez" (1). Genellikle kabul edilen yaklaşım KY’ların hastalara anlatılması ve anlaşılması kolay bir dille hazırlanmış özel bir versiyonunun hastalar tarafından takip edilmesinin sağlanmasıdır.

Problemler

Klinik yollara karşı en kuvvetli direnç bazı profesyonellerden gelmektedir. En sık yapılan eleştiri KY’ların verilecek tıbbi bakımı empoze ettiği yolundadır ve bu kişiler tarafından KY’lar ironik olarak "yemek kitabı" olarak adlandırılmaktadır (9). Lowe’a göre (10) de KY’ların "aşırı tanımlayıcı" karakteri klinik karar vermeyi ve hastaların bireysel olarak değerlendirilmesini olumsuz olarak etkileyebilir.

Öte yandan KY’ların geliştirilmesi ve uygulanması kayda değer miktarda zaman ve maddi imkan gerektirmektedir (11). Buna ek olarak, varyansın analiz edilmesi de ayrıca çalışanların uzun zamanı harcamalarını gerektirir ve yöneticiler bu amaçla kompüterize bir sisteme ihtiyaç duyabilirler, ki bu da maliyetin artması demektir. Tüm bu nedenlerle klinisyenler ve yöneticiler KY’ların "fırsat maliyet"ini, yani yeni bir uygulamanın gerektirdiği zaman ve maddi kaynak ile gerçekleştirebilecek diğer seçeneklerden mahrum kalmanın maliyetini değerlendirmelidirler.

Ayrıca biomedikal girişimlerin üzerine ağırlığın verilmesi ile KY’ların hastaları tanı, durum ya da prosedür olarak etiketlediği de iddia edilmektedir. Bu yolla hastaların standart veya standarttan sapma olarak tanımlanan sessiz, edilgen objeler haline getirilmesi söz konusu olabilmektedir (10). Bu şekilde, KY’lar bireysel hasta bakımı ile uyuşmamakla suçlanmaktadırlar.

Holtzman (12) önemli bir soruyu soruyor ve diyor ki: KY’ları geliştirme süreci onları uygulamaktan daha faydalı olabilir mi? Bu konudaki yorumuna göre, eğer asıl fayda multidisipliner grup trafından yöntemlerin ve pratik uygulamaların değerlendirilmesinden elde ediliyor ise KY’ları uygulamak gerekli olmayabilir.

Sonuç

Maliyetleri düşürürken hasta bakım kalitesini artırmak sağlık sisteminin ana amacıdır. Geleneksel bakım sunumunun değiştirilmesi bu amaca ulaşmakta en önemli adım olarak görülmektedir. Bir klinik yönetim aracı olan klinik yollar sağlık sistemine bakımı standardize etmek amacıyla girmiş bulunmaktadır.

Değişik profesyonel gruplar arasındaki iletişimi artırmak, devamlı kalite iyileştirme aktivitesi sunmak, hastanede kalış süresini ve maliyetleri düşürmek, hastaların kendi bakımlarına katılımını artırmak, ulusal düzeyde geliştirilmiş olan klinik kılavuzları pratik uygulamayla bağdaştırmak ve de eğitim / oryantasyon aracı olması KY’ların potansiyel faydaları olarak literatürde araştırılıp incelenmiştir.

Bununla birlikte, göz önünde bulundurulması gereken bazı noktalar bulunmaktadır. KY’lara karşı en sık yapılan eleştiriler klinik karar vermeyi kısıtlama potansiyelinin bulunması, hastaları tanı ya da prosedür olarak etiketlendirmesi ve hatırı sayılır miktarda zaman ve kaynak gerektirmesidir.

KY’ları kontrol gruplarıyla karşılaştıran çalışmaların tartışılması bu yeni klinik yönetim aracının daha sağlıklı olarak değerlendirilmesini sağlayacaktır. Özet olarak denebilir ki; klinik yollar 21. yüzyılda sağlık hizmetinde önemli bir yer alabilecek, incelemeye ve tartışmaya değen bir yöntem olarak görülmektedir.

Referanslar

1. Dykes PC: An introduction to critical pathways. Dykes PC, Wheeler K (eds): Planning, Implementing, and Evaluating Critical Pathways New York: Springer Publishing Company, 1997, S:1-7.

2. Johnson S: What is a pathway of care? Johnson S (ed) Pathways of Care Oxford: Blackwell, 1997a, S:15-24

3. Riches T, Stead L, Espie C: Introducing anticipated recovery pathways: A teaching hospital experience. International Journal of Health Care Quality Assurance 7 (5): 21-24, 1994

4. Johnson S: Introduction to pathways of care. Johnson S (ed) Pathways of Care Oxford: Blackwell, 1997b, S:3-14

5. Campbell H et al: Integrated care pathways. British Medical Journal 316: 133-137, 1998

6. Lumsdon K, Hagland M: Mapping care. Hospitals & Health Networks 67 (20): 34-40, 1993

7. 7. Özer M, Dinçer T, Aktan T: Bir grup yatan hastada hekimlerin rutin tetkik isteme ve bekleme sürelerinin hastane ve hekimlere göre değişkenliğinin belirlenmesi. Modern Hastane Yönetimi 3 (5): 21-24, 1999

8. NHS Centre for Reviews and Dissemination: Getting evidence into practice. Effective Health Care 5 (1): 1-15, (1999)

9. Cheah J: Clinical pathways: Changing the face of patient care delivery in the next millenium. Clinician in Management 7: 78-84, 1998

10. Lowe C: Care pathways:have they a place in "the new National Health Service"? Journal of Nursing Management 6: 303-306, 1998

11. Bailey R et al: Impact of clinical pathways and practice guidelines on the management of acute exacerbation of bronchial asthma. Chest 113 (1): 28-33, 199

12. Holtzman J, Bjerke T: Kane R The effects of clinical pathways for renal transplant on patient outcomes and length of stay. Medical Care 36 (6): 826-834, 1998