Giriş

Hastane, bir sistemdir.

Hastane, bir organizasyondur.

Hastane, bir işletmedir.

Hastane, yönetim gerektirir.

Sistem, bir bütün oluşturmak üzere biraraya gelen ve birbirleriyle karşılıklı ilişki içinde bulunan bileşenlerin belli bir amacı gerçekleştirmek üzere uyumlu bir biçimde bir arada çalıştığı yapıdır.

Her sistemde var olan temel unsurlar şunlardır:

Sistemin en belirgin özelliklerinden biri, kendisinden küçük alt sistemlerden oluşmuş olmasıdır. Sistemi oluşturan alt sistemlerin birbirini karşılıklı ve sürekli etkilemesinin sonucu olarak, herhangi bir alt sistemde görülen değişim, diğer alt sistemleri ve sistemin bütününü etkiler. Bir diğer özellik, ana sisteminin başarısının alt sistemlerin başarısına bağlı olmasıdır. Sistem yaklaşımında, “bütün, parçaların toplamından büyüktür”, yani bileşenler sistem oluşturmak üzere biraraya geldiklerinde toplamlarına ek bir güç kazanmaktadırlar ki bu güce sinerji adı verilir. Ayrıca, sistemin içinde yer alan alt sistemlerin sistemin amacı doğrultusunda çalışmaları esastır.

Hastaneler, girdisi insan (hasta), dönüşüm sürecinde insanı işleyen insan (doktor), çıktısı insan (sağlıklı kişi) olan sistemlerdir.

Organizasyon terimi, iki değişik anlamda kullanılmaktadır. Birincisi, önceden planlanmış ilişkiler anlamına gelen yapı; ikincisi ise bu yapının oluşturulması sürecidir. Hatta üçüncü olarak toplumdaki diğer varlıklar arasında bir sosyal sistem olduğu da söylenmektedir. Tanım olarak ise, organizasyon, belirli amaçlar doğrultusunda kişilerin çabalarını birleştirdikleri yapılandırılmış bir süreçtir.

Şekil : Sistemin yapısı ve temel unsurları (YAMAK; 1994)

Hastaneler, müşteri işleyen ve uzmanlığın standardizasyonuna dayanan organizasyonlardır. Mintzberg’in sınıflamasına göre “profesyonel bürokrasi” olarak adlandırılabilirler.

Bir toplumun sahip olduğu kaynakların vatandaşların ihtiyaçlarını karşılamak üzere dağıtımındaki temel kurallar ve araçlar, ekonomik sistemi oluşturur. İşletmeler, bu sistem içinde dağıtımı gerçekleştiren unsurlardır. Tam tanımı ile işletmeler, iktisadi kıymet taşıyan mal veya hizmet üretmek ve/veya pazarlamak için faaliyette bulunan kuruluşlardır. İşletmeler, kaynakları kullanmak için finans, üretim ve pazarlama gibi temel işlevleri yerine getirirler.

Hastaneler, hastaları tedavi eden, bunu dönüştürme süreci içinde yapan ve bir hizmet üreten işletmelerdir.

Yönetim, bir örgütün amacına ulaşması için gerekli kaynakların elde edilmesi, planlanması ve kullanılması için bir takıma liderlik yapılmasıdır; ya da kısaca, başkaları vasıtasıyla iş görmek ve amaçlara ulaşmaktır.

Sistem yaklaşımı, herhangi bir bileşeni tek başına ele almak yerine, onu ait olduğu sistem içinde ve diğer bileşenlerle olan ilişkilerini gözden kaçırmadan incelemektir. İşletme yönetiminde sistem yaklaşımının hedefi ise, işletme içindeki çeşitli işlevsel bölümlerin faaliyetlerini uyumlaştırmak, birbiriyle ilişkilendirmek ve işletmenin bütünsel amaçları doğrultusunda optimize etmektir.

İşletme Yönetimi, para, tesis, ekipman ve işgücü gibi kısıtlı kaynakların etkin ve randımanlı kullanımına yönelik tasarım, planlama, koordinasyon ve takip faaliyetlerinin tümünü kapsar. İşletme Yönetimi, önceleri ağırlıklı olarak imalat sektörünün sorunları üzerinde yoğunlaştığı için üretim yönetimi olarak adlandırılmaktaydı. İşletmeler için üretim, varolma nedenlerinden belki de birincisidir. Üretim denince, ekonomik bir anlamı olan herhangi bir ürünü ortaya çıkarmak, bir ürüne değer katmak veya değerini arttırmak amacıyla yapılan faaliyetler anlaşılır. İşletmelerde, yukarıda saydığımız temel işlevlere bağlı olarak değişik fonksiyonel birimler bulunmakla beraber, üretim olmadan, örneğin pazarlama faaliyeti gerçekleşemez. Tabii ki üretim faaliyetinin gerçekleşmesi de finans işlevine bağlıdır.

Günümüzde, üretim yönetimi yaklaşımları, içerik olarak fazla bir değişikliğe uğramamış olsa da hizmet sektörünün doğasından kaynaklanan nedenlerle sorunlardaki yapısal bazı değişikliklere göre uyarlanmıştır.

Üretim, en basit şekilde, araç-gereç aracılığıyla dönüştürülen malzemedir. Üretim, yalnızca bir malın fiziksel olarak üretilmesini değil, mal ve hizmetlerin oluştuğu süreci de tanımlayan bir kavramdır.Bu anlamda sağlık hizmetlerinde de bir üretim süreci olduğu görülür.

Genelde iki tür üretim süreci söz konusudur:

1. Mal üreten süreçler (imalat sektörü),

2. Hizmet üreten süreçler (hizmet sektörü).

Mal ve hizmet ayrımını yapmak kolay değildir. Hizmet ve imalat sektörleri arasındaki temel farklılıklar şöyle özetlenebilir:

· Ürün özellikleri

İmalat sektöründe elde edilen ürün, elle tutulabilir; ürün veya ürün yapımında kullanılan malzeme veya parça stoklanabilir, böylece talepteki oynama stoktan karşılanabilir. Hizmet sektöründe ise, hizmetin verilmesini sağlayan elle tutulur ürünler (ör. kan bankasındaki kan) stoklanabilir, ancak ürün, sunulan hizmetin kendisi olduğundan üretildiği yerde tüketilir ve stoklanamaz.

· Süreç özellikleri

İmalat sektöründe üretim ile tüketim farklı yerlerde olduğundan üretim faaliyeti sırasında müşteri ile yüzyüze ilişki yoktur. Hizmet sektöründe ise, sunulan hizmetin kendisi bitmiş ürün olduğundan, yüzyüze ilişki kaçınılmazdır. Bu nedenle, imalat sektöründe verimliliği arttırmak için tüm önlemler alınabilirken, hizmet sektöründe müşteri memnuniyetini sağlamak adına verimlilikten ödün verilebilir.

· Girdilerde değişkenlik

Hizmet sektöründe müşteri istekleri, imalat sektörüne göre farklılık gösterebilir, örneğin, her hastanın talebi farklı olduğundan hastaya ayrılan süre de değişir.

· Çıktılarda değişkenlik

İmalat sektöründe girdilerdeki değişkenliğin azlığı, süreçte mekanizasyon ve sonuç olarak çıktılarda değişkenliğin az olmasını getirir.

· İşgücü gerekleri

İmalat sektörü kapital yoğun iken hizmet sektörü emek yoğun olma özelliği gösterir.

· Verimlilik Ölçümü

Girdi ve çıktılardaki değişkenlik, hizmet sektöründe verimlilik ölçülmesini zorlaştırır. Rutin ve çok sayıda hasta bakan doktor ile spesifik ancak az sayıda hasta bakan doktor arasında verimliliği karşılaştırmak kolay değildir.

· Kalite Garantisi

İmalat sektöründe üretim sonrası ve müşteri almadan önce, ürünün son kontrolü yapılabilir; oysa hizmet sektöründe talepteki oynama ve değişkenlik nedeniyle büyük oynamalar meydana gelir.

Buradan da görüleceği üzere, üretim olayı yalnızca fiziksel bir ürünün varlığı demek olmayıp, bir işletme içindeki mal veya hizmet oluşturma işini kapsamaktadır. Genel olarak üretim süreci, belli çeşit ve miktarda girdinin önceden belirlenmiş anlamlı bir çıktıya çıktıya dönüştüğü bir dönüştürme sürecidir. Bu sistemin temel girdileri, makine, malzeme, insan, sermaye ve metotdur. Girdiler, dönüştürme süreci içinde önceden belirlenen kurallara göre işlenerek yine önceden belirlenen çıktıyı oluştururlar.

Üretim sistemlerinde amaç, kaliteli ve verimli bir çıktı ortaya koyabilmektir. Kar amaçlı kuruluşlarda çıktıların değeri, müşterilerin sunulan hizmeti veya ürünü satın almak için ödemeye razı oldukları fiyattır. Oysa kar amacı gütmeyen kuruluşlarda çıktıların değeri, topluma sağlanan faydanın değerine eşittir. Sağlıkta, topluma sağlanan faydanın göstergesi olarak, kullanılan ölçütlerin başında Sağlık Göstergeleri gelir. Sağlık Göstergeleri, toplumu ve toplum sağlığını değişik yönleriyle tanımlar; sağlığın farklı özelliklere göre değişimini belirler; sunulmakta olan hizmetlerin ne derece etkin olduğunun değerlendirilmesini, sunulması düşünülen hizmetler arasında önem önceliğinin ve hizmete oluşacak talebin belirlenmesini sağlar. Bunlar arasında:

· Prevalans, insidans,atak hızları gibi hastalık düzeyi göstergeleri,

· Kaba ve özel ölüm hızları, bebek ölüm hızları, nedene-özel ölüm oranları gibi ölüm düzeyi göstergeleri,

· Doğurganlık düzeyi göstergeleri,

· Tedaviyi bırakma hızı, yanlış beslenme hızı, bir hizmeti kullanma yoğunluğu ve yaygınlığı, hedef kitlenin bilgi seviyesi gibi toplumsal alışkanlıklar ve bilince yönelik göstergeler bulunur.

Hizmetin ne derece iyi ve amaca uygun olarak verildiğini, yeni bir hizmeti sunmanın mümkün olup olmadığını belirlemekte kullanılan, hizmetin girdileri ve hizmetin sunumu ile ilgili göstergeler de vardır. Bunlar arasında:

· Coğrafi, ekonomik ve sosyal / kültürel ulaşılabilirlik,

· Temel ilaçların, ekipmanın, işgücünün varlığı,

· Varolan ekipmanın kullanılabilirliği,

,

Şekil : Girdilerin Çıktılara Dönüştürülmesi (AKYEL;1996)

· Çalışanların eğitim programlarına katılımı, yetenek ve bilgi seviyeleri ve iş yükleri,

· Hizmetle kapsanan nüfus,

· Kapasite kullanım oranları,

· Raporlama sisteminin çalışması,

· Başarılan hedefler,

· İşgücü verimliliği bulunur.

İşletme yönetimi, girdilerin sunulan bir hizmet veya üretilen bir mal gibi çıktılara dönüştürülmesi sırasında geçilen süreçlerle doğrudan veya dolaylı olarak ilintili kısa, orta veya uzun vade kararları içerir. Üst seviyelerde yapılan stratejik planlar, hizmet tasarımı sorunları ile ilgilenen uzun-vade plan olurken, taktiksel planlar genel kapasite planlaması, proje yönetimi gibi sorunlarla ilgilenen orta-vade plan ve operasyonel planlar ise envanter yönetimi, kısa-vadede çizelgeleme gibi sorunlarla ilgilenen kısa-vade planlardır.

Mal veya hizmet üretiminde, çıktının farklılığı bir kenara bırakılırsa, karşılaşılan durumlar ve sorunlar benzerdir. Bu nedenle işletme yönetiminin temel kuralları bir mal üretim sektörü olarak ayakkabı üreten şirkette de, hizmet sektörü olan sağlıkta da aynı şekilde uygulanır. Bir hastanede yatak doluluk oranlarının arttırılması, polikliniklerde bekleme süresinin kısaltılması, yapılan ameliyatlarda komplikasyon oranının sıfır olması, bu yönetimin görevleri arasında sayılabilir.

Dünya Sağlık Örgütü hastaneleri, “müşahade, teşhis, tedavi ve rehabilitasyon olmak üzere gruplanabilecek sağlık hizmetleri veren, hastaların uzun veya kısa süreli tedavi gördükleri yataklı kuruluşlar” olarak tanımlar. Hastanelerin, bu tanımda yer almayan “eğitim”, “araştırma ve geliştirme”, “toplumun sağlık seviyesinin yükseltilmesine katkıda bulunma ve toplumsal sağlık programlarına katılma” işlevleri de vardır.

Hastaneleri sistem olarak ele aldığımızda, hastanenin girdilerini hastalar, insangücü, malzeme, fiziksel ve parasal kaynakların oluşturduğu; hastanedeki çeşitli hizmet birimlerinin kendi alanlarıyla ilgili olarak gerçekleştirdikleri planlama, örgütleme, yürütme ve denetleme faaliyetlerinin dönüştürme sürecini belirttiği; çıktıların ise hasta ve yaralıların tedavisi, personelin hizmet-içi eğitimi, öğrencilerin klinik eğitimleri, araştırma-geliştirme faaliyetleri ile toplumun sağlık seviyesinin yükseltilmesine katkıda bulunmak olduğu görülecektir. Hastaneler sistem yaklaşımı ile ele alındığında, yukarıda bahsedilen hizmet birimleri de birer alt sistem olarak ele alınabilir.

Bir işletme sisteminde yeralan satınalma, finansman, personel, pazarlama unsurlarının herbiri kendi başına bir sistem olmakla beraber bunlardan herhangi birinin aksaması halinde tüm sistem çalışamaz hale gelir.

Yukarıda bahsedilen hastane hizmetlerinin kaliteli ve verimli bir çıktı almaya yönelik olarak yürütülebilmesi için, hastanede mali işlerin ve destek hizmetlerin aksamadan yürümesinin sağlanması gereklidir. Yeterli ilaç veya tıbbi malzemenin yokluğu ya da eksikliği, pekçok sağlık hizmetinde karşılaşılan ve hem personelde hem de toplumda tatminsizliğe yol açan başlıca nedenlerden birisidir. Bu sorunun ana sebepleri:

-talebin iyi tahmin edilemeyişi,

-gecikmiş alım / tedarik,

-düşüncesizce, yetersiz veya gecikmiş olarak yapılan dağıtım,

-uygun olmayan kullanım,

-uygun olmayan bakım / muhafazadır.

Sağlık hizmetlerinde Lojistik ya da Malzeme Yönetimi denilince, ilaçlar ve ekipman gibi, sağlık hizmeti sunabilmek için gereken maddi kaynakların seçilmesi, tedarik edilmesi (satın alma), dağıtımı ve kullanımı sözkonusudur. Malzeme yönetimi olmadan hiçbir sağlık programı çalışamaz. İyi bir malzeme yönetimi, elde varolan kısıtlı kaynağın optimum kullanımını ve böylece eksiklik veya bozulmaların yarattığı olumsuz sonuçların en aza indirilmesini sağlar. Malzeme Yönetimi iyi yapılmadığı zaman sonuç, ya fazla stoklama (çalma ve bozulma sonucu artan kayıplara neden olur), ya da az stoklamadır (eksiklik ve sıkıntıya neden olur).

Malzeme denince:

Malzeme yönetimi için üç tip örgütsel yapı vardır:

Süpervizyon, malzeme yönetiminin belki de en hassas yönüdür.

Lojistik süpervizyonunun etkili olup olmadığını belirlemek için aşağıdaki sorular sorulmalıdır:

-Süpervizör olarak belirlenen personel var mıdır?

-Süpervizyon için kullandıkları düzenli bir şemaları var mıdır?

-Onlara yardımcı olmak üzere checklistler var mıdır?

-Gözlemlerin uygulanıp uygulanmadığını takip etmek için bir takip sistemi var mıdır?

-Herhangi bir statik süpervizyon var mıdır?

-Süpervizörler bilgiyi üst seviyeler için toplarken alt seviyelere de gönderiyorlar mı?

-Süpervizyon için ulaşım imkanları var mı?

Hemen her yerde insanlar, birilerinin onları kontrol için gönderilecekleri fikrinden korkmakta veya çekinmektedirler. Ek olarak, sıklıkla süpervizyon kısmidir ve belli gruplar onu kendileri için gereksiz bulurlar.

Önemli olan süpervizyonun amacının, bir üst grubun alt grubu kontrol etmesi olmadığına insanları ikna etmektir. Eğer periferde neler olup bittiği bilinmiyorsa planlar hazırlanamaz. Aynı şekilde, periferdeki insanlar da orta ve merkezi seviyelerde nelerin planlandığını bilmek ihtiyacındadırlar. Bu iki yönlü bilgi akışının sağlanması, süpervizörün görevidir. Buradan da anlaşılacağı üzere, süpervizörün süpervize ettiği insanlardan üstün olması için hiçbir sebep yoktur.

Eğer insanlar neyin neden yapıldığını anlar ve kabul ederlerse, koopere olmaları daha kolaydır.

Süpervizyonu iyileştirmenin bir diğer basamağı, statik süpervizyonun kullanımını yaygınlaştırmaktır. Bu da, üniteler tarafından her ay düzenli olarak yollanan ve çalışmalarını gösteren raporlardaki bilginin kullanımı ile olur. Bu bilginin rutin ve hemen kullanımı ile bilginin sağlık kurumlarına geri bildiriminin yapılması çalışmaların iyileştirilmesinde önemli rol oynar.

Bir raporun kalıbında / yapısında bir değişme, rutin aktivitelerde de bir değişmenin habercisidir. Bu da bir süpervizörün ilgi alanıdır.

Örneğin, tipik olarak her ay 1000 doz polio aşısı kullanan depo, aniden bu miktarı iki katına çıkarırsa bu bilgiyi alan yönetici bunun nedenini bilmek isteyecektir. Bu değişiklik için birçok sebep olabilir, fakat bu değişikliğin olması onun depoyu ziyaret edip değişikliği ilgili görevlilerle tartışması için yeterlidir.

Tekrar edecek olursak, Malzeme Yönetimi Sistemi, eğer lojistik zincirinin iki yönü boyunca özgür, düzenli ve doğru bir bilgi akışı varsa çalışabilir. Süpervizörün görevi, bu bilgi akışı için kanalların açık olduğundan emin olmaktır.

1. Akyel C. İşletme Yönetimi. ODTÜ, Ankara, 1996.

2. Handy C. Understanding Organizations. Penguin Group, London. 1993.

3. Kidd P. Financial Management. Hospital Management Handouts. Leeds. 1993.

4. Mc Mahon R. et al. On Being in Charge. WHO, Geneva 1992.

5. Özalp Ş ve ark. Genel İşletme. AFÖ, Eskişehir 1996.

6. Seçim H. Hastane Yönetim ve Organizasyonu. Küre Ajans, İstanbul, 1991.

7. Stefanini A. Health Services Logistics. Hospital Management Handouts. Leeds. 1993.

8. Yamak O. Üretim Yönetimi. Alfa Basım, İstanbul, 1994.