GİRİŞ

Bu bölümde yabancı ülkelerdeki sağlık hizmet sunumu modellerinden örnekler verilmektedir Amaç değişik ülkelerdeki modelleri tüm detayları ile incelemek ve tartışmak değil farklı modelleri tanımak, bu modeller içindeki yapılan gündemdeki kavramları irdelemektir.

İngiliz ve Amerikan Sistemleri

Hiç bir uygulama saf modellerden söz etmek mümkün değildir. Tüm örnek olarak tartışılabilecek ülkelerde şu yada bu oranda farklı modeller bir aradadır. Ancak temel olarak, hizmetin kamu yada özel sektör tarafından verilmesi ve kamu yada özel finansman açılarından bakıldığında sağlık sistemleri; kamu hizmet sunumu-kamu finansmanı, özel hizmet sunumu-özel finanasman, kamu hizmet sunumu- özel finanasman ve özel hizmet sunumu-kamu finansmanı şeklinde kategorize edilebilir.

Tablo : Finansman-Sunum Kategorileri.

Tabloda görüldüğü gibi İngiliz ve Amerikan sistemleri finansman ve hizmeti sunan açılarından birbirlerine zıt özellikler göstermektedirler.

Sistem her İngiliz vatandaşının bir genel pratisyenin listesine üye olma ve ve tamamen vergilerle finanse edilen bu sistemde, hizmeti kullanma sırasında ücretsiz olarak tüm birinci basamak sağlık hizmetlerinden faydalanma imkanı vermektedir. Bu hizmetler ev ziyaretleri, aşılamalar, tetkik ve tedavi hizmetleri yanında, gerek duyulan vakalarda ikinci basamak hizmetleri için bir uygun hastane departmanı ile temas kurma, gerekli bilgileri aktarma, randevu alma ve ikinci basamak ile ilgili işlemler tamamlandıktan sonra hastanın sürekli takibini içerir.

Burada ilginç nokta genel pratisyenlerin özel statüde olmaları ancak kamu tarafından finanse edilmeleridir. Her genel pratisyen listedeki kişi sayısı, koruyucu hekimliğe yönelik olmak üzere, gerçekleştirdiği bazı uygulamalar gibi kriterlerin gözönüne alındığı bir formüle göre hesaplanan bir gelir elde eder.

İngiliz sistemi (NHS;Ulusal Sağlık Hizmetleri) kamu finansmanı ve kamu hizmet sunumunun tipik ve başarılı örneklerinden biridir. Sistemin yürütülmesi kamunun sorumluluğundadır ve bu kamu sorumluluğu öncelikle birinci basamak sağlık hizmetlerinin etkili örgütlenmesini getirmiştir.

İngiliz sisteminde 2. ve 3. Basamak hizmetler de gene kamu tarafından finanse edilmekte ve hizmet 1991’de ortaya çıkan küçük bir nüansla, kamu hastaneleri tarafından verilmektedir. Tamamen vergilerle finanse edilen bu sistemde her İngiliz vatandaşı tüm hastane hizmetlerinden faydalanma hakkına sahiptir. 1980’li yıllarda pek çok Avrupa ülkesine sağlık sistemini gözden geçirmesine sebep olan reform rüzgarları İngiltere’yi de etkilemiştir. 1991 yılında uygulamaya konulan NHS reformlarına kadar devletin sistemin merkezinde olduğu, ve sağlık hizmetlerini kamunun temel sorumluluklarından biri olarak kabul eden İngiliz modeli, serbest piyasa modelinin olumlu kabul edilen yönlerini NHS yapısı içinde entegre etmeye çalıştı. Reformun ana hedefi hizmet sunucular arasında kontrollu bir rekabet yaratmaktı. Bu nedenle İngiltere, hizmetin sunumu ve finansmanını kurumsal olarak birbirinden ayırdı.Sağlık idareleri, sorumluluk alanlarındaki nüfusun sağlık ihtiyaçlarını tespit eden, hizmeti refakat eden kurumlardan satın alan ve hizmet kalitesini ölçen birimler haline gelirken, NHS hastaneleri vakıf yapısına bürünerek özerkleştiler, hizmetlerini satar hale geldiler. İngiltere bu şekilde hizmet sunucuların çok daha maliyet etkili etkili çalışmak zorunda kalacağını, yüksek performansı hedefleyeceklerini öngörmektedir.

Hakkaniyet ilkesi ile yürüyen İngiliz modeli kaynak kullanımında en verimli durumu korumayı, önceliklere göre kaynak harcamaya mecburdur. Sağlık göstergeleri imrenilecek durumda olan İngiltere’nin sağlık giderlerinin GSMH’ya oranı 1993 yılı verilerine göre %7.1’dir. (OECD 1995) ve bu oran örneğin Batı Avrupa ülkeleri içinde %8.0 olan ortalamanın altındadır.

Ancak başlangıçta da değinildiği gibi İngiliz sistemi içinde de küçük oranda özel hastaneler ve özel sigortalar mevcuttur.

Buna karşılık Amerika Birleşik Devletleri’nde karşımıza büyük ölçüde özel sigortalar tarafından finanse edilen, ve özel sağlık kurumlarına dayanan bir model çıkmaktadır. Nüfusun büyük çoğunluğu özel sağlık sigortasına sahiptir ve hizmet sunumu büyük ölçüde özel sağlık kuruluşları ve serbest çalışan hekimler tarafından verilmektedir. Birinci basamak sağlık hizmetleri örgütlenmesi çok kuvvetli değildir ve kişi başına düşen sağlık harcamaları son derece yüksektir. Sağlığa ayrılan payın GSMH’ya oranı %15’ler düzeyindedir. Bu oran OECD ortalamasının yaklaşık iki katı düzeyindedir. Ülkelerin GSMH büyüklükleri de hesaba katıldığında harcamanın boyutunu tahmin etmek çok zor değildir. Pek çok son derece prestijli teşhis ve tedavi merkezinin mevcudiyetine, araştırma ve geliştirmeye verilen büyük öneme rağmen ülkenin sağlık göstergeleri böylesi bir sağlık harcaması ile uyumlu değildir. Amerika Birleşik Devletleri sağlık için bu oranda bir harcama yaparken yaklaşık 43.3 milyon Amerikalı,çoğunluğu temel sağlık hizmetleri de dahil olmak üzere hiçbir sağlık güvencesine sahip değildir. Bu rakam her yıl 1.2 milyon artmaktadır. (New York Times, 1995) Buna ek olarak 1991 yılı tahminlerine göre yaklaşık 50 milyon Amerikalı sadece kısmi sağlık sigortasına sahiptir. (Bodenheimer,1992) Son dönemlere kadar özel merkezlerin hedefi tıbbi teknolojinin en yenisini, bunu finanse edebilenlere sunabilmek olmuştur. Ekonomik düzeyi düşük kesimler ise birinci basamak hizmetlerinin iyi organize edilmediği bu modelde son derece yetersiz koruyucu ve tedavi edici sağlık hizmetleri ile karşı karşıya kalmışlardır. Amerika Birleşik Devletleri’nde bu ciddi sorunu aşmak için iki program devreye sokulmuştur. Bunlar emekliler ve gelir düzeyi düşük kişilerin sağlık sağlık giderlerini üstlenen Medicare ve Medicaid programlarıdır. Bu iki program ağırlıkla özel finansmana dayanan ABD sağlık sistemi içinde yer alan kamu finansmanına birer örnektir.

Amerikan modelinin en belirgin iki sonucu, son derece yüksek maliyetli olması ancak buna karşın ülkenin sağlık göstergelerinin son derece iyi olmaktan uzak olması olarak karşımıza çıkmaktadır. Sağlık harcamaları pahalı ikinci ve üçüncü basamak hizmetlere yönelmekte, karlı olmayan birinci basamak hizmetleri özel sektörün ilgisi dışında kalmakta, ikinci plana itilmekte, birinci basamak hizmetleri kamu tarafından da iyi örgütlenemediği bu pahalı ikinci ve üçüncü hizmetlere erişimi sınırlı kesimler maliyet etkili birinci basamak hizmetlerden de yoksun kalmaktadır.

ABD sağlık sisteminin iki önemli karekteristiği; işverenin sağlık güvencesi verip vermemekte özgür olması ve eğer sağlık güvencesi verirse hangi hizmetlerin verileceği ve bunun nasıl idare edileceği konularında özgür olması ile, hizmet sunucuların nihai finansmanının kar amacı güden ve birbiriyle rekabet içinde olan sigorta şirketleri tarafından yapılmakta olmasıdır. 1991 yılındaki tahminlere göre bu nedenle oluşan idari giderler toplam sağlık harcamasını %19-%24’ü arasında idi.(Woolhandler,Himmeistein, 1991)

ABD’de 1993 – 1994 yıllarında Clinton reformları olarak anılan bir yeniden yapılanmanın tartışmaları başladı. Tartışmaların odağı tüm nüfusu bir şekilde kapsam içine almak ve hizmet sunumunun (managet care) düzenlenmesi idi.Tüm nüfusu kapsam içine almaya yönelik tartışmalar kongre dışına çıkamadı. Hizmet sunumunun kamusal sorumluk taşıyan düzenleyici bir kurum şemsiyesi altına alınması ile ilgili çalışmalar ise tam tersine, özel hastaneler ve hekimlerin bir araya gelmeleri ve Health Maintenance Organisations (HMO) ya da Preferred Provider Organisations (PPO) adı verilen örgütler oluşturmaları ile sonuçlandı. Bu organizasyonlar işverenler ve sigorta şirketleri ile hizmet anlaşmaları yapabilmek için rekabet içine girdiler.

1995 sonlarında ABD’de kamu değil, özel sektör tarafından yönlendirilen reform başarıya ulaştı ve ABD pek çok ülke için sosyal adaletin bir gereği olarak görülen, ciddi bir kamusal sorumlulukla yürütülen sağlık alanında, bir sağlık sistemi kuramamanın bir örneğini daha verdi.

NHS reformları öncesi ve sonrası İngilizsistemleri arasındaki fark daha önce değindiğimiz gibi hizmet sunumu ve finansmanının kurumsal olarak birbirinden ayrılması idi. Bu şekilde bütçe tahsislerinin yerini çok benzer, karşılıklı tartışmalar ile belirlenen global bütçeler aldı. Aralarında küçük bir nüans olan bu iki sistemi, yukarıda ana hatları ile özetlediğimiz ABD sistemi ile;tüm nüfusun ihtiyaç duyduğu sağlık hizmetlerine erişimi, birinci basamak hizmetlerin etkili organizasyonu, idari giderlerin düzeyi, işletme düzeyinde kaynak kullanımında verimlilik, sistem genelinde kaynakların öncelikli alanlara aktarılması ve toplam sağlık giderleri gibi kriterlere göre karşılaştırdığımızda, NHS’in önemli ölçüde üstünlüklere sahip olduğunu görürüz. Bu karşılaştırma bize toplumun tüm bireylerine ihtiyaç duydukları sağlık hizmetlerinin hakkaniyet ölçüsünde verilebilmesinin bir kamu düzenlemesini gerektirdiğini göstermektedir.

Öte yandan ister kamu ister özel sektör tarafından finanse edilsin, ve ister kamu kurumlarından ister özel kuruluşlardan hizmet alınsın, hizmeti satın alan pozisyonundaki yöneticilerin, kullanabileceği bazı ödeme modelleri vardır ki, maliyetler ve hizmet kalitesi üzerinde ciddi etkiler yaparlar.

Tablo : İngiliz ve Amerikan Sistemlerinin Karşılaştırılması.

İngiliz ve Amerikan Ödeme Modelleri

Tablo : İngiliz ve Amerikan Sistemleri Ödeme Modellerinin Karşılaştırılması.

Pek çok yazarın işaret ettiği gibi sağlık alanında ihtiyaçlar sonsuz, kaynaklar ise sınırlıdır. Bu kaynak kısıtlılığı tüm diğer sektörlerde olduğuı gibi sağlık alanında da kaynakların en verimli şekilde kullanılmasını zorunlu kılmaktadır. Sağlık sistemleri incelendiğinde karşımıza yukarıdaki tabloda görmekte olduğumuz 4 değişik ödeme modeli çıkmaktadır.

1.BÜTÇE TAHSİSİ

Bu modelin en sık karşılaşılan tipi temel bütçe kalemlerinin de belirlendiği ve kalemler arasında aktarımın sınırlı olduğu tahsislerdir. Bu modelin hedefi harcamaları kontrol altında tutmak, zayıf kurum yönetiminin olumsuz etkilerinden kaçınmaktır. Ancak bu model idarecilere verimliliği arttırmaya yöneltmekten çok, bütçe kalemlerinin tümünü harcamaya yöneltir. 1991 öncesi İngiliz sağlık sisteminde hastane finansmanı bu modele uymakta idi.

Bütçe tahsisinde daha az karşılaştığımız ikinci yaklaşım, global bütçelerdir. Bu model belirli perioddaki harcamaları karşılamaya yönelik ve bir bütün olarak yapılan tahsistir. Global bütçeyi kullanan kuruluş, geniş bir esneklik ile dağılımını yapar. 1991 sonrası İngiliz sağlık sisteminde hastane finansmanı bu modele uymaktadır.

Global bütçelerin temel özellikleri bütçe kalemlerine bölünmüş olmaması ve yöneticileri kaynak kullanımında özgür bırakması, verimli olmaya itmesi, ancak bu yetkiye paralel olarak performanstan sorumlu tutmasıdır. Modelin tedavi protokolleri ve kalite güvencesi programları ile desteklenmesi gerekir. Bu modellerde idari giderler oldukça küçük oranlarda kalır.

2.KİŞİ BAŞINA ÖDEMELER

Bu modelde hizmet sunucular temel olarak belirli bir dönemde, belirlenmiş hizmetleri vermekle yükümlü olacakları kişi sayısına oranlı bir ödeme alırlar. İngiltere sağlık sisteminde serbest hekim statüsündeki genel pratisyenlerin ödeme modeli böyledir. Bu modelin en önemli olumlu etkisi fonu kullananları maliyetleri azaltmaya, olabildiğince maliyet-etkili hizmetlere yönelmeye itmesidir. Beklenen olumsuz etki ise yetersiz ve düşük kalitede hizmet sunumudur. Bu nedenle kalite güvencesi programları ile desteklenmesi gereklidir. Bu modelde de idari giderlerin toplam harcamaya oranı oldukça küçüktür.

3.VAKA ESASINA GÖRE ÖDEMELER

Bu geriye dönük ödeme modelidir. Bu modelde hizmet sunucuya ödemeler her vaka için önceden belirlenmiş sabit bir miktarda yapılır. Temel metod farklı vaka kategorileri için gerekli hizmetleri tanımlamak ve maliyetlendirmektir. Örneğin, ABD Medicare Programında 485 vaka kategorisi kullanılmaktadır. Bu modelin temel amacı hizmet sunucuyu vaka düzeyinde maliyet kontrolüne itmesidir. Ancak arz ile tetiklenen talep nedeniyle global bütçe ya da kişi başına ödemelere göre zayıftır. Endişe duyulan olumsuz bir diğer yön hizmet kalitesindeki olası düşüştür. Ayrıca sistemin işletilmesinin idari gideri bütçe tahsisi ve kişi başına ödemeye oranla ciddi şekilde yüksektir.

Maliyete dayanan modelden, vakaya dayanan modele geçişle Medicare Programının ciddi bir ekonomi sağladığı bir gerçektir. Ancak bu modelin iyi bir maliyet analizine dayanması, tedavi protokolleri ve kalite güvencesi programları ile desteklenmesi gerekir.

4.BİRİM HİZMET BAŞINA ÖDEMELER

Bu model gerek gelişmiş , gerek gelişmekte olan ülkelerde en sıklıkla karşımıza çıkan, geriye dönük ödeme modelidir ve her hizmet birimi için belirlenmiş fiyatlarla faturalama esasına dayanır. Bu modelde örneğin bir ameliyat faturası, yapılan tüm tetkikleri, konsültasyonları, anestezi ve ameliyathane kullanım ücretini, operatör ve asistans ücretlerini, kullanılan ilaç ve malzemeyi ve hemşirelik hizmetlerini tek tek içerir. Arz ile tetiklenen talep ve son derece açık uçlu bir ödeme modeli olması sebebiyle hizmetlerin aşırı kullanımına (sunumuna) neden olur.

Birim hizmet başına ödemelerin bir diğer olumsuz yanı da yüksek idari giderleridir.

Farklı ödeme modellerinin etkilerini bir tabloda özetler ve olumul etkileri (+) olumsuz etkileri (-) ile ifade edersek tüm modellerin avantaj ve dezavantajları olduğu, hiç bir modelin bariz bir şekilde diğerlerinden üstün olmadığı, hizmet kalitesi ve toplam maliyet gibi en kritik unsurların ise iyi hazırlanılmamış bir uygulamada rahatlıkla aleyhe dönebileceği görülür.

Tablo : Farklı Ödeme Modellerinin Etkileri

Hizmeti satın alan tarafın tercihini teknik altyapısını gözönünde bulundurarak yapması gerektiği ortadadır. Bu tercihin hizmet sunucu tarafından kabul görmesi ise ayrı bir konudur.